Tindakan Frenotomy pada Ankyloglossia dan Pemberian Suplementasi pada Bayi Late Premature 36 minggu Gemelli Ditulis oleh: dr. Fatimah Zahro, CBS, IBCLC – Dokter Laktasi, Jakarta Bayi 1 bayi K dan bayi 2 bayi H adalah anak ke 4 dari pasangan Ny. R dan Tn. F. Anak pertama laki-laki meninggal saat lahir. Anak kedua laki-laki saat ini usia 15 tahun dan riwayat menyusui sampai 1 tahun. Anak ketiga laki-laki usia 9 tahun riwayat menyusui sampai 1 tahun. Anak keempat adalah bayi kembar ini. Ayah bayi merupakan karyawan swasta dan Ny. R seorang ibu rumah tangga. Bayi lahir tanggal 08 Mei 2023 di RS swasta daerah D, proses SC (Sectio Caesarea) dengan dokter kandungan. Bayi K dan H merupakan bayi atau neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan (NKB SMK) usia 36 minggu dengan BB (berat badan) lahir, Bayi 1 (By. K) BB 2216 gram sesuai dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) dan Bayi 2 (Bayi H) BB 2990 gram sesuai dengan Berat Badan Lahir Normal. Kedua Bayi lahir langsung masuk NICU (Neonatal Intensive Care Unit) selama 11 hari dengan terpasang alat bantu napas atau CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Bayi tidak IMD (Inisiasi Menyusu Dini). Ibu perah-perah ASI (Air Susu Ibu) dan bayi diberikan ASIP (ASI perah) ibu. Setelah bayi dirawat 11 hari atau usia koreksi saat itu usia 38 minggu kehamilan, kedua bayi pulang dan bayi dapat menyusu secara bergantian. Menurut ibu, bayi menyusu sebentar-sebentar dan tertidur. Di usia 16 hari pada tanggal 24 Mei 2023, setelah 11 hari dirawat di NICU dan 6 hari perawatan dirumah dengan hanya menyusu langsung ke ibu secara bergantian, Bayi 1 (bayi K) dibawa kontrol ke DSA (Dokter Spesialis Anak) di RS daerah D karena ibu melihat bayi tampak kuning. Dari pemeriksaan didapatkan BB bayi turun 436 gram menjadi 1780 gram dari BBL 2216 gr (BB turun 19,6 %), dimana BB setelah pulang dari NICU adalah 1800 gram yang artinya selama 6 hari dirumah dan menyusu langsung bayi tidak mengalami kenaikan BB, malah sebaliknya terjadi penurunan BB. Lalu oleh DSA, bayi dicek bilirubin total dengan hasil 10 gr/dl. Keluhan saat kontrol menyusu masih sulit sering lepas-lepas, berdecap, dan nyeri saat menyusui. Bayi tampak kuning sampai dengan kaki. Ibu sempat mengalami bengkak payudara dan demam. Diagnosis saat itu adalah Neonatal Hiperbilirubinemia dan Breastfeeding Difficulties et causa Tounge Tie (TT) dan Lip tie (LT). Karena hasil bilirubin Bayi 1 By.K ) masih dalam batas normal, maka bayi 1 keesokan harinya langsung dirujuk ke RS daerah D untuk konsultasi masalah menyusui dengan DSA konsultan laktasi. Bayi 2 (By. H) juga tampak kuning, dicek bilirubin total hasil 16 gr/dl, sehingga Bayi 2 (By.H) dilakukan terapi sinar oleh DSA dahulu, belum dirujuk. Tanggal 25 Mei 2023 bayi 1 (By.K ) dirujuk ke RS dengan DSA konsultan laktasi. Bayi datang ke Poliklinik Anak usia kronologis 17 hari (usia koreksi 38 – 39 minggu kehamilan). Berat badan saat itu 1760 gram (masih turun 20,6 %). Ibu merasa bayi cenderung banyak tidur. Baru menetek sebentar sudah tertidur. Berbeda dengan kembarannya bayi 2 (By.H) yang menetek lebih aktif dan lama. Saat itu ibu juga perah-perah di rumah dengan pompa manual bisa dapat 30 ml sekali perah. Kemudian kepada ibu dilakukan pemeriksaan payudara ditemukan payudara simetris, teraba mengisi, puting menonjol lentur dan ASI banyak. Dilakukan pemeriksaan rongga mulut bayi ditemukan Tounge tie (TT) Posteromedial dan Lip tie (LT) grade 4. Saat observasi menyusui, bayi sering melepas atau diam saja di payudara. Kemudian Ibu dan Ayah diedukasi agar dapat dilakukan tindakan insisi TT dan LT pada bayi, ibu dan ayah setuju. Saat itu juga bayi disiapkan dan dilakukan tindakan insisi. Segera setelah tindakan simple frenotomy, bayi menyusu langsung ke payudara Ibu. Bayi dapat melekat dan menyusu lebih baik, Ibu merasa nyeri puting berkurang setelah tindakan. Setelah itu Ibu dan bayi ke poliklinik laktasi untuk diajarkan skin to skin yang harus dilakukan 24 jam di rumah dan senam lidah yang harus dilakukan di rumah. Ibu juga diajarkan cara memakai dan mencuci steril alat SNS (Supplemental Nursing System). Diagnosis saat itu Bayi 1 (By.K) dengan BB 1760 gr adalah FTT (Failure to thrive) dengan EWL (excesive weight loss). Status gizi bayi saat itu berdasarkan usia kronologis dikategorikan kedalam gizi buruk <-3 SD (standar deviasi). Berdasarkan usia koreksi pada grafik fenton bayi termasuk Kecil masa kehamilan (Small Gestational Age / SGA). Bayi diberikan ASIP (ASI perah) dengan SNS sebanyak 5 x 30ml. Instruksi pulang adalah Tounge Exercise dan Lip exercise sebanyak 5 kali sehari selama 3 minggu, gel tanaman lidah buaya dioles setelah senam, serta Tummy time senyaman bayi. Tandem nursing (menyusui bersamaan) bila adik sudah pulang dari RS setelah terapi sinar. Ibu perah ASI juga untuk adik bila perlu. Ibu dan bayi diminta untuk datang kontrol kembali 6 hari paska tindakan frenotomy. Kontrol berikutnya disarankan untuk bawa kedua bayi (Bayi K dan Bayi H). Tanggal 30 Mei 2023 ibu datang kontrol membawa kedua bayi dengan usia kronologis 22 hari (usia koreksi 39 minggu kehamilan). Bayi 1 (by.K ) dengan BB 1800 gram, naik 8 gram/hari. Status gizi bayi berdasarkan usia kronologis dikategorikan sebagai gizi buruk <-3 SD dan usia koreksi berdasarkan kurva fenton Kecil Masa Kehamilan (Small Gestasional Age). Diperiksa sisa jaringan insisi tidak ada dan luka bekas insisi sembuh baik. Bayi diperiksa menyusunya aktif, pelekatan baik dan tidak lepas-lepas. Senam lidah dikurangi menjadi 3 kali sehari. ASIP dengan SNS dilanjutkan 5 x 30ml. Dan mendapat terapi roborantia. Bayi 2 (By.H) usia kronologis 22 hari (usia koreski 39 minggu) BB saat kontrol 2650 gram, BBL 2990 gram. BB pulang NICU 2245 gram. BB turun 15,4 gram/hari dan BB masih kurang 11% dari BBL. Status gizi bayi 2 (By.H) berdasarkan usia kronologis dikategorikan kedalam gizi kurang (< – 2 SD) dan berdasarkan usia koreksi pada grafik fenton bayi termasuk Kecil masa kehamilan (Small Gestational Age / SGA) masih dibawah garis persentil 10. Dari obsevasi menyusui bayi 2 lebih aktif dan lebih lama menyusu dibanding bayi 1. Dari pemeriksaan rongga mulut didapatkan Tounge Tie anterior dan Lip Tie grade 4. Kemudian setelah edukasi oleh DSA, ibu dan ayah setuju bayi 2 (By.H) diinsisi juga. Post insisi bayi menyusu lebih aktif dan pelekatan tetap baik, luka post insisi baik. Senam lidah dilakukan 5x sehari, tummy time senyaman bayi, dan oles gel lidah buaya setelah senam lidah. Saran untuk kontrol kembali tanggal 06 juni 2023. Kontrol tanggal 06 Juni 2023 saat usia kronologis 29 hari (usia koreksi 0 hari). Bayi 1 (Bayi K) BB 1830 gr kenaikan BB 4,2 gr/hari. Status gizi bayi berdasarkan usia kronologis masih termasuk kedalam gizi buruk < -3SD dan berdasarkan usia koreksi bayi masih termasuk kedalam gizi buruk < -3SD. Bayi cenderung banyak tidur dan mengantuk. SNS tetap dilanjutkan dengan ASIP sebanyak 5 x 30 ml. Senam lidah 3x/hari. Terapi roborantia lanjut. Bayi 2 (By.H) dengan BB 2760gram, BB naik 16.6 gr/hari dan kenaikan termasuk bagus. Sisa jaringan insisi tidak ada. Senam lidah dikurangi menjadi 3 x sehari. Roborantia lanjut. Status gizi bayi berdasarkan usia kronologis termasuk kedalam gizi kurang BB < -2SD dan berdasarkan usia koreksi BB -2SD gizi baik. Kontrol kembali tanggal 20 Juni 2023 di usia 1 bulan 13 hari (usia koreksi 2 minggu). Bayi 1 (By.K) BB 2160 gram. Kenaikan BB 23.6 gram /hari, kenaikan BB bagus. Senam lidah dihentikan, namun SNS tetap dilanjutkan dengan jumlah ASIP 3 x 30 ml. Status gizi bayi 1 saat itu berdasarkan usia kronologis masih termasuk ke dalam Gizi buruk <-3SD dan dari usia koreksi termasuk < – 2SD atau gizi kurang. Bayi 2 (By.H) BB 2980 gram, BB naik 15,7 gram/hari. Kenaikan BB bayi termasuk baik namun status gizi saat itu berdasarkan usia kronologis, Bayi 2 masih masuk ke dalam gizi kurang <-2SD dan berdasarkan usia koreksi termasuk kedalam gizi kurang <-2SD. Sehingga DSA memutuskan untuk juga memberikan tambahan ASIP (ASI perah) untuk Bayi 2 (By.H), senam lidah dihentikan, dan ASIP mulai diberikan dengan isi SNS 3 x 30 ml, terapi roborantia tetap dilanjutkan. Kontrol tanggal 04 Juli 2023 usia kronologis 1 bulan 27 hari (usia koreksi 3 minggu), Bayi 1 (By.K) BB bayi 2460 gram. Kenaikan BB 21.4 gr/hari. Berdasarkan usia kronologis status gizi bayi termasuk kedalam gizi buruk <-3SD dan berdasarkan usia koreksi termasuk gizi baik -2SD. Bayi 2 (By.H) BB 3420 gram, kenaikan BB 31.4 gram/hari. kenaikan BB baik. Status gizi bayi berdasarkan usia kronologis termasuk kedalam gizi baik -2SD dan berdasarkan usia koreksi termasuk gizi baik -1SD. Karena status gizi baik, maka pemberian SNS dihentikan dan bayi hanya menyusu langsung ke payudara.Kontrol tanggal 8 Agustus 2023 usia 3 bulan 2 hari ( usia koreksi 2 bulan 3 hari), Bayi 1 (bayi.K) BB saat itu 3560 gram. kenaikan BB adalah 28.57 gram/hari. Kenaikan BB baik. status gizi bayi berdasarkan usia kronologis termasuk gizi buruk <-3SD dan berdasarkan usia koreksi termasuk gizi baik -2SD. Maka suplementasi distop dan bayi lanjut Full DBF (direct breastfeeding) atau menyusu langsung dan tidak perlu kontrol lanjutan, kecuali bila ada keluhan. Bayi 2 (By.H), BB saat itu 4525 gram. kenaikan BB 31.57 gram / hari yang mana kenaikan BB bayi baik. Status gizi bayi berdasarkan usia kronologis termasuk kedalam gizi baik -1SD dan berdasarkan usia koreksi termasuk gizi baik -1SD. Bayi menyusu langsung ke payudara posisi pelekatan baik dan tidak perlu kontrol lagi kecuali ada keluhan. Table pertumbuhan bayi 1 dan 2. Bayi 1 (bayi K)Tanggal Usia Berat badanPerubahan BBStatus giziTindakanBBL 2216 gr25 Mei 2023Kronologis 17hari, Koreksi -2 minggu1760 gr BB↓ 20,6%Usia kronologis <-3SD gizi buruk, usia koreksi Kecil Masa Kehamilan (grf.fenton)Double Frenotomy SNS 5x30ml Senam lidah 5x/hr TT senyaman bayi Gel lidah buaya post senam lidah. Terapi roborantia30 Mei 2023Usia kronologis 22 hari usia koreksi -1minggu1800 grBB ↑8gr/hrUsia kronologis < -3SD gizi buruk Usia koreksi Kecil Masa KehamilanSenam lidah 3x/hr SNS 5x30ml Gel lidah buaya post senam lidah Terapi roborantia06 Juni 2023Usia kronologis 29 hari usia koreksi 0 hr1830 grBB↑4,2gr/hrUsia kronologis <-3SD gizi buruk Usia koreksi <-3SD gizi burukSenam lidah ↓ 3x/hr SNS 5 x30ml Gel lidahbuaya post TELE Terapi roborantia20 Juni 2023Usia kronologis 1 bln 13 hr Usia koreksi 14 hari 2160 grBB↑23,6gr/hrUsia kronologis gizi buruk <-3SD. Usia koreksi gizi kurang <-2SDSenam lidah stop SNS 3 x 30 ml04 Juli 2023Usia kronologis 1 bulan 27 hari Usia koreksi 21 hari2460 grBB↑21,4gr/hrUsia kronologis gizi buruk <-3SD, usia koreksi gizi baik -2SDFull DBF SNS stop08 Agustus 2023Usia kronologis 3 bln 2 hr Usia koreksi 2 bln 3 hr3560 gr BB↑28,5gr/hrUsia kronologis gizi buruk <-3SD Usia koreksi Gizi baik -2SDFull DBF Tidak perlu control kecuali ada keluhanBayi 2 (bayi H)Tanggal Usia Berat BadanPerubahan BBStatus giziTindakan BL 2990 gr30 mei 2023Usia kronologis 22 hari Usia koreksi -1minggu2650 grBelum ada kenaikan.BB ↓ 15.4 gr (↓ 11% dari BBL )Usia kronologis gizi kurang <-2 SD Usia koreksi Kecil Masa Kehamilan.Double frenotomy Senam lidah5 x sehariTummy Time senyaman bayiTandem nursingSNS 5 x 30 ml06 juni 2023Usia kronologis 29 hari Usia koreksi 0 minggu2760 gr ↑16.6gr/hrUsia kronologis gizi kurang < – 2 SD Usia koreksi Gizi baik -2SDBelum dapat suplementasi Senam lidah 5x/hr20 juni 20231 bulan 13 hari Usia koreksi 2 minggu2980 gr ↑15.7gr/hr Usia kronologis gizi kurang < – 2 SD Usia koreksi gizi kurang <-2SDMulai SNS 3 x 30 mlSenam lidah stop04 juli 20231 bulan 27 hari Usia koreski 3 minggu3420 gr ↑31,4 gr/hrUsia kronologis gizi baik -2SD Usia koreksi gizi baik -1SD Suplementasi stop08 agustus 20233 bulan 2 hari Usia koreksi 9 minggu4525 gr ↑31,57 gr/hrUsia kronologis gizi baik -1 SD Usia koreksi gizi baik -1SDFull DBF GRAFIK PERTUMBUHAN BAYI 1 GRAFIK PERTUMBUHAN BAYI 2 DISKUSI Menyusui bayi kembar secara langsung seringkali dianggap tidak memungkinkan karena sejak awal ASI yang keluar dari payudara Ibu terlihat sedikit, sama dengan yang terjadi pada Ny.R. Sejak awal bayi lahir, Bayi dianggap tidak mendapatkan ASI dengan optimal, sebaliknya supply ASI ibu dianggap baik, namun dari pola menyusu bayi cenderung sebentar-sebentar, sering lepas – lepas, dan secara objektif kenaikan BB bayi tidak optimal bahkan terjadi penurunan yang signifikan. Pada kasus Bayi 1 dan Bayi 2 ini, kesulitan menyusu salah satunya disebabkan oleh adanya tongue tie dan lip tie sehingga bayi kesulitan melekat di payudara Ibu. Sebelum terdiagnosis, kedua bayi hanya melekat di ujung puting, Ibu merasa nyeri jika menyusui, dan bayi tidak dapat mempertahankan hisapan yang kontinu di payudara, sehingga bayi tidak merasa kenyang dan kebutuhannya tidak terpenuhi hanya dengan menyusu saja Adanya tongue tie dan lip tie yang ditemukan saat pemeriksaan fisik, dimana Tongue tie atau Ankyloglossia adalah anomali perkembangan lidah yang ditandai oleh frenulum lingual yaitu merupakan selaput didasar lidah. Bila selaput ini pendek, erat atau ketat dan tebal maka pergerakan lidah menjadi terbatas. Tongue Tie dapat terjadi secara tersendiri atau disertai dengan beberapa syndrome kelainan bentuk.(1) Tongue Tie sering kali menurun dalam keluarga. Dalam kondisi normal pergerakan lidah sangat elastik, dan tidak terhambat dalam bergerak pada proses menghisap, makan, membersihkan makanan dari gigi, dan menelan(1). Namun dalam kondisi Tongue Tie atau ankyloglossia kondisi ini berbeda . Gerakan lidah dapat terbatas dalam pergerakan. Insidensi ankyloglossia berkisar antara 2-5 % pada bayi baru lahir dan lebih banyak pada bayi laki-laki dengan perbandingan 3 : 1. (1). Terdapat beberapa penelitian yang membuktikan adanya hubungan kondisi ini dengan makan, menelan, dan kesulitan berbicara. Secara khusus, antara 12,8% – 44% bayi dengan tongue tie dilaporkan mengalami masalah menyusu.(2) Jika bayi mengalami kesulitan menyusu, maka produksi ASI juga akan bermasalah. Dalam kasus ini, produksi ASI saat Ny. R datang ke DSA konsultan laktasi masih baik (Normal milk supply). Saat itu Ibu dan bayi datang atas rujukan DSA yang mendapati kedua bayi dari pemeriksaan fisik rongga mulut terdapat Tongue tie dan Lip tie di usia bayi 17 hari, saat itu Ibu sudah memasuki tahap laktogenesis ketiga. Laktogenesis adalah suatu proses bertahap kelenjar ASI bersiap untuk mengeluarkan ASI, memulai dan meningkatkan produksi ASI, mempertahankan produksi dari waktu ke waktu, dan berinvolusi pada masa penyapihan(3). Laktogenesis I dimulai sekitar minggu ke-16 kehamilan dan merupakan tahap di mana kolostrum mulai diproduksi(3). Laktogenesis II terjadi pada 30-40 jam setelah bayi lahir (Pada fase ini ASI mulai keluar) Apabila ASI belum keluar hingga 72 jam setelah bayi lahir, maka dapat dikatakan Ibu mengalami “delayed lactogenesis“(3).Laktogenesis III adalah saat suplai ASI dipertahankan melalui kontrol autokrin dari sekitar hari ke 10 setelah bayi lahir sampai penyapihan dimulai (3). Pada fase ini produksi ASI tergantung dari hisapan bayi saat menyusu ke payudara Ibu. Jika bayi dapat mengosongkan payudara dengan baik, makan payudara akan memproduksi ASI sesuai kebutuhan bayi. Laktogenesis IV ditandai dengan terjadinya involusi payudara, proses penurunan produksi ASI melalui apoptosis sel epitel pembuat ASI(3). Fase ini akan terjadi apabila pada laktogenesis III bayi tidak menyusu dengan baik ke payudara maka secara perlahan produksi ASI akan menurun(3). Status gizi kedua bayi saat datang juga menunjukkan status gizi buruk berdasarkan usia kronologis dan Kecil Masa Kehamilan (Small Gestational Age) berdasarkan kurva pertumbuhan bayi prematur (Fenton Chart). Oleh karena itu, dilakukan terapi dengan suplementasi. Suplementasi dengan ASI perah ibu (ASIP) dan beberapa kali dengan ASID (ASI donor) dari keponakan ibu, diberikan melalui media SNS (Supplemental Nursing System) yang dipasangkan ke payudara Ibu setiap menyusui, bertujuan agar bayi tetap menyusu ke payudara sehingga produksi ASI ibu perlahan naik.(4) Dosis ASIP/ASID yang diberikan per harinya ditentukan dan dikontrol oleh DSA IBCLC (International Board Certified Lactation Consultant). Bertahap setiap kontrol akan dikurangi dosisnya sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangan berat badan bayi serta produksi ASI yang bertambah hingga akhirnya pemberian suplementasi dihentikan.(4) Terapi yang dilakukan pada Bayi 1, Bayi 2, dan Ny. R merupakan perawatan yang berkesinambungan dan berkaitan satu sama lain. Manajemen pada bayi dengan tongue tie dengan kenaikan berat badan lambat serta status gizi buruk dengan frenotomy dan suplementasi untuk dapat meningkatkan status gizi bayi serta meningkatkan produksi ASI. Sehingga tujuan akhir perawatan dapat tercapai yaitu, bayi dapat menyusu tanpa suplementasi dan status gizinya baik hanya dengan menyusu langsung ke payudara Ibu.(4) KESIMPULAN Pada Kasus bayi kembar ini kenaikan berat badan yang tidak optimal disebabkan karena bayi sejak awal tidak dapat menyusu langsung ke payudara ibu dengan pelekatan yang baik. Hal in terjadi disebabkan adanya Tongue Tie ( Tali Lidah ) dan Lip Tie ( tali bibir) yang mejadi salah satu penyulit bayi melekat dengan baik ke payudara ibu. Hisapan yang tidak tepat menyebabkan bayi tidak dapat mendapatkan ASI dengan optimal sehingga pada kasus ini bayi menyusu lama tetapi tidak dapat mengosongkan payudara dengan baik. Dikarenakan orang tua datang lebih cepat setelah bayi lahir , yaitu di usia 16-17 hari maka saat itu ibu produksi ASI ibu masih tergolong baik. Terapi suplementasi diberikan dengan tujuan agar bayi mendapat asupan yang optimal namun tetap menyusu langsung ke payudara ibu. Sehingga stimulasi dipayudara ibu tetap terjaga dan diharapkan produksi asi ibu bertahap akan semakin meningkat sesuai usia bayi. Dalam kasus bayi kembar ini status gizi buruk dapat ditanganin dengan baik dengan suplementasi dan bayi dapat mencapai berat badan sesuai usia dan masuk ke dalam gizi baik. Dan terutama bayi bisa tetap dapat sepenuhnya menyusu langsung dipayudara ibu dengan optimal tanpa suplementasi. REFERENSI 1. Wilson-Clay, Hoover,Ankyloglosia. In : The Breastfeeding atlas. Fourth edition. Texas. 2. Praborini A, Wulandari RA. Anti Stres Menyusui. Kawan Pustaka. Jakarta. 2019. 3. Wambach,Spencer. 2021. Breastfeeding and Human lactation 6th edition : USA. 4. Praborini A, et al. 2018. A Holistic Supplementation Regimen for Tongue-Tied Babies Wit Slow Weight Gain and Failure to Thrive. Clinical Lactation Vol 9 Issue 2, DOI: 10.1891/2158 0782.9.2.78.