Relaktasi dan Suplementasi pada Bayi Kembar

Ditulis oleh : drg. Danar Sekartaji IBCLC

Bayi A dan Bayi B merupakan anak ke-1 dan ke-2 dari pasangan Ny. dr. P dan Tn. dr. A yang lahir melalui operasi sectio-caesaria di salah satu Rumah Sakit Ibu dan Anak di Jakarta pada tanggal 21 April 2021. Berat badan lahir Bayi A 2350 gr dan Bayi B 2570 gr. Bayi tidak IMD (Inisiasi Menyusu Dini) dan menurut Ibu, sejak awal kedua bayi sulit menyusu ke payudara. Sejak usia dua hari, dokter anak menyarankan susu formula karena ASI dinilai masih sedikit. Akhirnya Bayi A dan Bayi B mendapatkan susu formula dengan media botol dot sejak hari ke dua, sambil Ibu tetap coba menyusui ke payudara. 

Menurut Ibu, Bayi A lebih mudah menyusu ke payudara meskipun belum tepat, dibandingkan Bayi B. Ibu tetap rutin pompa ASI dari payudara, coba susui langsung ke payudara, dan bayi juga mendapatkan susu formula dengan botol dot. Lama-kelamaan bayi malah semakin sulit dan rewel jika ditawarkan payudara, Ibu khawatir karena ingin bisa menyusui kedua bayi. Hari ke-10 Ibu memanggil konselor laktasi ke rumah untuk dibantu menyusui. Setelah pemeriksaan fisik, Bayi A dan Bayi B keduanya diketahui memiliki tongue tie posterior dan lip tie grade 4 yang menyebabkan sulit melekat ke payudara Ibu. Produksi ASI dinilai sudah menurun karena hisapan bayi ke payudara tidak efektif akibat tongue tie dan lip tie. Konselor membantu Ibu untuk menggunakan alat suplementasi agar pemberian susu formula dapat dilakukan di payudara, sehingga penggunaan botol dot dapat dihentikan. Dengan alat suplementasi di payudara, kedua bayi bisa melekat dan mempertahankan hisapan lebih lama tapi belum optimal dan Ibu merasa nyeri pada puting. Konselor menjelaskan kerugian botol dot yang dapat mengakibatkan bingung puting serta penurunan produksi ASI, dan segera merujuk Ibu ke dokter spesialis anak IBCLC untuk penanganan lebih lanjut. 

Pada tanggal 5 Mei 2021 Ibu, Ayah, dan kedua bayi datang ke dokter anak IBCLC di salah satu rumah sakit swasta di Depok. Usia bayi 14 hari, dengan berat badan Bayi A 2660 gr dan Bayi B 2885 gr. Dokter menilai keluhan Ibu, kondisi klinis bayi, proses menyusu bayi ke payudara, produksi ASI, dan kondisi klinis mulut bayi. Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan klinis, diketahui produksi ASI  sudah menurun (low milk supply), pelekatan kedua bayi ke payudara kurang optimal dikarenakan ada tongue tie dan lip tie. Ayah dan Ibu mendapatkan penjelasan tentang kondisi Ibu dan bayi. Bayi perlu dilakukan tindakan insisi/frenotomy agar dapat menyusu optimal ke payudara, disertai suplementasi dengan alat Suplemental Nursing System (SNS) berisi susu formula khusus dengan rasa pahit yang sifatnya sementara dan akan dipantau dosis dan penggunaannya. Ayah Ibu setuju dengan recana perawatan, menandatangani surat persetujuan tindakan dan tindakan frenotomy dilakukan. 

Segera setelah tindakan frenotomy, bayi menyusu ke payudara Ibu. Kedua bayi dapat melekat dan menyusu lebih baik, Ibu merasa nyeri puting berkurang setelah tindakan. Setelah itu Ibu dan bayi ke poli laktasi untuk diajarkan skin to skin yang harus dilakukan 24 jam di rumah dan senam lidah yang harus dilakukan di rumah lima kali sehari. Ibu dan bayi diminta untuk datang kontrol kembali tiga hari pasca tindakan frenotomy.

 

Pada tanggal 8 Mei 2021, usia bayi 17 hari, berat badan Bayi A 2655 gr dan Bayi B 2825 gr. Bersama Ayah dan Ibu, kedua bayi kontrol pasca tindakan frenotomy. Menurut Ibu menyusui ke payudara sudah lebih baik walau masih lepas-lepas dan kadang rewel. Ibu merasa kelelahan karena belum bisa menyusui kedua bayi dalam waktu yang bersamaan. Bayi A dan Bayi B menyusu bergantian ke Ibu sehingga Ibu sulit istirahat dan kelelahan. Oleh karena berat badan bayi turun dan perbaikan menyusui belum terlalu signifikan maka Ibu dan kedua bayi disarankan untuk rawat inap relaktasi. Kedua orang tua setuju untuk rawat inap.

 

Hari pertama relaktasi, Ibu dan kedua bayi skin to skin 24 jam kecuali ke kamar mandi. Menyusu semau bayi, dengan menggunakan alat suplementasi di payudara. Ibu akan diajarkan menyusui tandem atau menyusui kedua bayi dalam waktu yang bersamaan. 

Setelah skin to skin beberapa jam, Ibu dibantu bersiap menyusui kedua bayi dengan alat suplementasi. Bayi diposisikan football kanan dan kiri, Ayah diajarkan agar dapat membantu Ibu. Kedua bayi bisa menyusu bersamaan. Setelah menyusu kedua bayi tenang dan Ibu bisa beristirahat sambil lanjut skin to skin dengan kedua bayi. 

Hari kedua relaktasi, Ibu mengatakan menyusui sudah lebih baik. Tetapi Bayi B masih agak rewel di awal melekat ke payudara, Bayi A sudah lebih lancar melekat. Oleh karena itu saat mulai menyusui, Bayi B lebih dulu dilekatkan ke payudara, baru kemudian Bayi A dilekatkan ke payudara dan menyusu bersamaan. Ibu dan Ayah sudah lebih luwes menyiapkan dan memposisikan bayi menyusu tandem.

Hari ketiga relaktasi, kedua bayi sudah lebih pintar menyusu dan Ayah Ibu lebih percaya diri untuk menyusui tandem. Ayah Ibu dan kedua bayi boleh pulang, dengan masih melanjutkan skin to skin dan menyusui dengan SNS di rumah.

Usia bayi 21 hari, berat badan Bayi A 2675 gr yang artinya naik 5 gr/hari sejak pulang relaktasi.  Berat badan Bayi B 2750 gr yang artinya turun 19 gr/hari sejak pulang relaktasi. Status gizi kedua bayi masih kurang gizi (<-2SD) sehingga penggunaan SNS masih perlu dilanjutkan sampai beberapa waktu hingga berat badan bayi masuk ke gizi baik dan kenaikan berat badan per hari membaik. Menurut Ayah Ibu, sepulang relaktasi proses menyusui di rumah dapat berjalan dengan baik dan Ibu bisa lebih banyak istirahat karena bisa menyusui kedua bayi dalam waktu yang bersamaan. Penggunaan SNS dan susu formula saat menyusui bayi dilanjutkan dengan dosis 6×90 cc (berdua) per hari. 

Kunjungan kontrol berikutnya saat usia bayi 26 hari, kenaikan berat badan bayi signifikan. Berat badan Bayi A 2835 gr, naik 32 gr/hari dari 5 hari sebelumnya. Berat badan Bayi B 2960 gr, naik 42 gr/hr dari 5 hari sebelumnya. Status gizi kedua bayi masih gizi kurang (<-2SD). SNS isi susu formula bisa masuk 6×90 cc/hari. Sehingga terapi menyusui dengan SNS isi susu formula 6×90 cc/hari masih dilanjutkan hingga kontrol berikutnya.

Satu minggu berikutnya, usia bayi 33 hari, Ibu menyampaikan bahwa Ibu memutuskan resign dari pekerjaannya dan akan fokus dulu menyusui bayi. Berat badan Bayi A 3030 gr, naik 29 gr/hr. Berat badan Bayi B 3005, naik 8,4 gr/hr. Status gizi kedua bayi masih gizi kurang (<-2SD). Kenaikan berat badan per hari Bayi A dan Bayi B terpaut jauh. Salah satu kemungkinan penyebabnya adalah Bayi A lebih stabil melekat ke payudara saat menyusu, Bayi B lebih mudah lepas dan rewel. Serta kemungkinan dosis SNS 6x90cc kurang untuk dua bayi. Sehingga dosis SNS isi sufor dinaikkan menjadi 6x120cc/hari (berdua).

Pada usia bayi 1 bulan 16 hari,  kenaikan berat badan per hari kedua bayi membaik. SNS bisa masuk 6x120cc/hari (berdua). Berat badan Bayi A 3625 gr, naik 42,5 gr/hr. Berat badan Bayi B 3610 gr, naik 43,2 gr/hr. Status gizi kedua bayi menjadi gizi baik (>-2SD). Terapi menyusui dengan suplementasi SNS masih dilanjutkan dengan dosis 6x120cc/hari dan Ibu mendapatkan laktogog serta tindakan akupuntur untuk menaikkan produksi ASI. 

Dua minggu berikutnya, bersamaan dengan jadwal vaksin DPT diusia dua bulan, kedua bayi datang untuk kontrol. Berat badan Bayi A 4020, naik 28,2 gr/hari. Berat badan Bayi B 3990, naik 27,1 gr/hari. Status gizi kedua bayi adlaah gizi baik (>-2SD). Kenaikan berat badan kedua bayi baik, dimana untuk usia dua bulan, minimal kenaikan berat badan per hari adalah 25 gr. Terapi lanjutannya untuk dosis SNS dikurangi menjadi 6x90cc/hari atau 5x120cc/hari (berdua).

Usia bayi 2 bulan 23 hari saat kontrol, kenaikan berat badan bayi terpantau baik. Proses menyusui dengan SNS isi susu formula per harinya bisa masuk 6x90cc. Berat badan Bayi A 4605, naik 25,4 gr/hari. Berat badan Bayi B 4650 gr, naik 28,2 gr/hari. Status gizi kedua bayi adalah gizi baik (>-2SD). Sehingga berikutnya dosis SNS diturunkan menjadi 5x90cc/hari (berdua).

Saat kembali kontrol di usia 3 bulan 14 hari, kenaikan berat badan per hari kedua bayi berkurang. Berat badan Bayi A 4865 gr, naik 19,9 gr/ hari. Berat badan Bayi B 4930, naik 13,4 gr/hari. Status gizi kedua bayi adalah gizi baik (>-2SD). Oleh karena itu, rencana terapi berikutnya untuk kedua bayi adalah MPASI dini diusia empat bulan agar dosis susu formula dapat dikurangi dan berat badan tetap naik baik. Hari itu, Ayah, Ibu, dan bayi dikonsul ke poli laktasi untuk diajarkan cara menyiapkan dan memberikan MPASI dini sesuai WHO yang benar untuk dimulai dua minggu lagi. Dosis SNS masih dilanjutkan 5x90cc/ hari (berdua).

Setelah mencoba memberikan MPASI untuk kedua bayi selama kurang lebih dua minggu pertama, orang tua dan bayi kembali kontrol. Usia bayi 4 bulan 17 hari. Berat badan Bayi A 5665 gr, naik 23 gr/hari. Berat badan Bayi B 5905 gr, naik 27,8 gr/hari. Status gizi kedua bayi adalah gizi baik (>-2SD). Bayi sudah diberikan MPASI dengan menu lengkap dengan tesktur lumat, 2-3x sehari makan besar dan 1x selingan. Menurut Ayah Ibu, bayi makan lahap dan tetap menyusu ke Ibu dengan SNS 5x90cc/hari (berdua). Selanjutnya, dosis SNS dikurangi menjadi 4×90 cc/ hari (berdua) dan pemberian MPASI yang baik dilanjutkan.

Sebulan setelahnya, usia bayi 5 bulan 15 hari bayi datang untuk kontrol. Menyusu dengan SNS masih berjalan dan MPASI juga baik. Berat badan Bayi A 6125 gr, naik 16,4 gr/hari. Berat badan Bayi B 6470 gr, naik 16,3 gr/hari. Status gizi bayi adalah gizi baik, tetapi saat ini berat badan kedua bayi sudah masuk ke >-1SD. Sehingga akhirnya penggunaan SNS dan susu formula di stop. Bayi hanya menyusu langsung ke Ibu dan MPASI, dikarenakan status gizi membaik dan produksi ASI juga dinilai sudah bertambah. 

Setelah stop menggunakan SNS dan mencapai gizi baik, kedua bayi tetap kontrol ke DSA IBCLC setiap vaksin sambil memantau terus pertumbuhan dan perkembangan bayi hingga saat ini. Ibu sudah dapat menyusui kedua bayi secara langsung tanpa suplementasi tambahan dan bayi sudah lebih pintar menyusu ke Ibu serta pemberian MPASI berjalan dengan baik. Ibu juga tidak kelelahan karena dapat menyusui kedua bayi dalam waktu yang bersamaan. 

 

Tanggal	Bayi	Dosis SNS	Berat Badan	Kenaikan BB/ hari	Status Gizi	Keterangan
21/4/2021 (0 hari)	A	–	2350 GR	–	<-2SD	DBF + ASIP + SUFOR + DOT
	B		2570 GR	–	>-2SD
5/5/2021 (14 HARI)	A	5X90CC	2660 GR	22,1 GR	<-2SD	FRENOTOMY + SKIN TO SKIN + STOP PUMPING + SNS + SUFOR
	B		2885 GR	22,5 GR	>-2SD
8/5/2021 (18 HARI)	A	5X90CC	2655 GR	-1,7 GR	<-2SD	RANAP RELAKTASI
	B		2825 GR	-13 GR	<-2SD
12/5/2021 (21 HARI)	A	6X90CC	2675 GR	5 GR	<-2SD	IBU AKUPUNTUR + LAKTOGOG 2X1 BAYI SNS LANJUT
	B		2750 GR	-19 GR	<-2SD
17/5/2021 (26 HARI)	A	6X90CC	2835 GR	32 GR	<-2SD	TERAPI DILANJUTKAN
	B		2960 GR	42 GR	<-2SD
24/5/2021 (33 HARI)	A	6X90CC	3030 GR	29 GR	<-2SD	IBU RESIGN KERJA DOSIS SNS NAIK
	B		3005 GR	8,4 GR	<-2SD
5/6/2021 (1 BULAN 16 HARI)	A	6X120CC	3625 GR	42,5 GR	>-2SD	– IBU AKUPUNTUR + LAKTOGOG 2X1 – BAYI LANJUT SNS
	B		3610 GR	43,2 GR	>-2SD
21/6/2021 (2 BULAN )	A	6X90 CC / 5X120CC	4020 GR	28,2 GR	>-2SD	DOSIS SNS TURUN
	B		3990 GR	27,1 GR	>-2SD
14/7/2021 (2 BULAN 23 HARI)	A	5X90CC	4605 GR	25,4 GR	>-2SD	DOSIS SNS TURUN
	B		4650 GR	28,2 GR	>-2SD
4/8/2021 (3 BULAN 14 HARI)	A	4X90CC	4865 GR	19,9 GR	>-2SD	D/ SLOW WEIGHT GAIN – MPASI DINI 4 BULAN
	B		4930 GR	13,4 GR	>-2SD
8/9/2021 (4 BULAN 17 HARI)	A	4x90cc	5665 GR	23 GR	>-2SD	– MPASI BAIK – DOSIS SNS TURUN
	B		5905 GR	27,8 GR	>-2SD
6/10/2021 (5 BULAN 15 HARI)	A	SNS STOP	6125 GR	16,4 GR	>-1SD	DBF + MPASI
	B		6470 GR	16,3 GR	>-1SD
17/11/2021 (6 BULAN 26 HARI)	A		6720 GR	14,16 GR	>-1SD	DBF + MPASI
	B		7265 GR	18,9 GR	>-1SD
12/1/2022 (8 BULAN 21 HARI)	A		7385 GR	11,7 GR	>-1SD	DBF + MPASI
	B		7760 GR	9 GR	>-1SD
26/1/2022 (9 BULAN 5 HARI)	A		7370 GR	-1,07 GR	>-1SD	DBF + MPASI
	B		7935 GR	13 GR	>-1SD

 

DISKUSI

Menyusui bayi kembar secara langsung seringkali dianggap tidak memungkinkan karena sejak awal ASI yang keluar dari payudara Ibu terlihat sedikit, sama dengan yang terjadi pada Ny. P. Sejak awal bayi lahir, ASI dinilai kurang untuk kedua bayi. Namun hal itu tidak membuat kedua orang tua patah semangat untuk dapat menyusui. Selama menjalankan rawat inap dan rawat jalan berkala dengan DSA IBCLC dan tim laktasi, Ny. P dan Tn. A sangat kooperatif mengikuti rencana terapi untuk dapat menyusui bayi kembar mereka.

Pada kasus Bayi A dan Bayi B ini, kesulitan menyusui salah satunya disebabkan oleh adanya tongue tie dan lip tie sehingga bayi kesulitan melekat di payudara Ibu. Sebelum terdiagnosa, kedua bayi hanya melekat di ujung puting, Ibu merasa nyeri jika menyusui,  dan bayi tidak dapat mempertahankan hisapan yang kontinyu di payudara. Sehingga bayi tidak merasa kenyang dan kebutuhannya tidak terpenuhi hanya dengan menyusu saja. Oleh karena itu bayi mendapat tambahan susu formula dengan media botol dot yang membuat frekuensi menyusu ke payudara Ibu semakin berkurang. Akibatnya produksi ASI menurun dan bayi semakin sulit melekat ke payudara. 

Salah satu penyebab kesulitan menyusui pada kedua bayi adalah adanya tongue tie dan lip tie yang ditemukan saat pemeriksaan fisik. Tongue tie atau Ankyloglossia adalah anomali perkembangan lidah yang ditandai oleh frenulum lingual yang pendek,tebal sehingga menyebabkan pergerakan lidah yang terbatas.(1) Dalam kondisi normal, lidah elastik, dan tidak terhambat pergerakannya dalam proses menghisap, makan, membersihkan makanan dari gigi, dalam proses menelan, dan tidak mengganggu proses bicara.(2) Insidensi ankyloglosia berkisar antara 3,2%-10,7%. Terdapat beberapa penelitian yang membuktikan adanya hubungan kondisi ini dengan makan, menelan, dan kesulitan berbicara. Secara khusus, antara 12,8% – 44% bayi dengan tongue tie dilaporkan mengalami masalah menyusui.(3)

Jika bayi mengalami kesulitan menyusui, maka produksi ASI juga akan bermasalah. Dalam kasus ini, produksi ASI saat Ny. P datang ke DSA IBCLC sudah low supply. Hal ini dapat dinilai dari pemeriksaan klinis pada payudara Ibu dan kenaikan berat badan bayi yang tidak mencukupi hanya dengan menyusu saja. Selain itu, saat Ibu dan bayi datang di usia bayi 14 hari, Ibu sudah memasuki tahap laktogenesis kedua. 

Laktogenesis adalah suatu proses bertahap kelenjar ASI bersiap untuk mengeluarkan ASI, memulai dan meningkatkan produksi ASI, mempertahankan produksi dari waktu ke waktu, dan berinvolusi pada masa penyapihan.(4) Laktogenesis I dimulai sekitar minggu ke-16 kehamilan (Riordan dan Wambach, 2010, hal. 85) dan merupakan tahap di mana kolostrum mulai diproduksi.(5) Laktogenesis II terjadi pada 30-40 jam setelah bayi lahir (Arthur 1989, Neville 2001).(6,7) Pada fase ini ASI mulai keluar. Apabila ASI belum keluar hingga 72 jam setelah bayi lahir, maka dapat dikatakan Ibu mengalami “delayed lactogenesis“.(4) Laktogenesis III adalah saat suplai ASI dipertahankan melalui kontrol autokrin dari sekitar hari ke 10 setelah bayi lahir sampai penyapihan dimulai (Hartmann et al., 1998; Knight et al., 1998).(8) Pada fase ini produksi ASI tergantung dari hisapan bayi saat menyusu ke payudara Ibu. Jika bayi dapat mengosongkan payudara dengan baik, makan payudara akan memproduksi ASI sesuai kebutuhan bayi. Laktogenesis IV ditandai dengan terjadinya involusi payudara, proses penurunan produksi ASI melalui apoptosis sel epitel pembuat ASI (Watson, 2006).(9) Fase ini akan terjadi apabila pada laktogenesis III bayi tidak menyusu dengan baik ke payudara maka secara perlahan produksi ASI akan menurun. Hal inilah yang terjadi pada kasus Ny. P saat bertemu DSA IBCLC, produksi ASI sudah tidak sesuai kebutuhan bayi oleh karena hisapan bayi yang kurang optimal di payudara dan bayi sudah mendapatkan susu lain. 

Status gizi kedua bayi saat datang juga menunjukkan status gizi kurang, dimana idealnya berat badan bayi yang lahir cukup bulan berada pada status gizi baik. Oleh karena itu, dilakukan terapi dengan suplementasi. Suplementasi dengan susu formula melalui media Supplemental Nursing System (SNS) yang dipasangkan ke payudara Ibu setiap menyusu bertujuan agar bayi tetap menyusu ke payudara dan berhenti menggunakan botol dot, payudara Ibu tetap dihisap bayi sehingga produksinya perlahan naik, dan bayi tidak mengalami bingung puting. Dosis susu formula yang diberikan perharinya ditentukan dan dikontrol oleh DSA IBCLC. Bertahap setiap kontrol akan dikurangi dosisnya sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangan berat badan bayi serta produksi ASI yang bertambah hingga akhirnya pemberian susu formula dihentikan. 

Suplementasi yang dimaksud adalah pemberian nutrisi tambahan selain ASI pada bayi yang menyusu ke Ibu. Nutrisi tambahan dapat berupa ASI perah atau ASI donor dan/atau pengganti ASI (PASI) berupa susu formula (Riordan, 2005; The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009).(10,11)  Makanan apa saja yang diberikan sebelum 6 bulan (disarankan durasi menyusui eksklusif) dengan demikian didefinisikan sebagai: suplemen  (The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2009).(11) Selain itu, WHO merekomendasikan untuk memberikan Anak makan di antara usia 4 dan 6 bulan jika : (a) kenaikan berat badan Anak tidak adekuat padahal Sudah menyusu dengan Baik atau (b) bayi sering menyusu tapi tetap lapar setelahnya (WHO, 2000). Rekomendasi WHO mengenai MPASI dini inilah yang menjadi dasar untuk memulai MPASI diusia 4 bulan pada Bayi A dan Bayi B. Selain untuk mengurangi penggunaan susu formula yang kemudian akan dihentikan karena digantikan dengan makanan dan dapat menyusu ke Ibu saja.

Pada rencana perawatan Ny.P juga mendapatkan terapi laktogog dan akupuntur untuk membantu meningkatkan produksi ASI. Akupunktur adalah salah satu pengobatan kuno dan efektif yang digunakan di Cina karena produksi ASI tidak mencukupi. Akupunktur memiliki pengaruh yang kuat pada kadar hormon sistemik, dan dianggap efeknya positif pada laktasi dimana dapat meningkatkan kadar hormon oksitosin dan prolaktin (Walker, 2011b; Yelland, 2005).(12,13)

Terapi yang dilakukan pada Bayi A, Bayi B, dan Ny. P merupakan perawatan yang berkesinambungan dan berkaitan satu sama lain. Manajemen pada bayi dengan tongue tie pada bayi dengan kenaikan berat badan lambat serta status gizi kurang dengan frenotomy, suplementasi, pemberian laktogog, dan akupuntur untuk Ibu dapat meningkatkan status gizi bayi serta meningkatkan produksi ASI. Sehingga tujuan akhir perawatan dapat tercapai yaitu, bayi dapat menyusu tanpa suplementasi dan status gizinya baik hanya dengan menyusu langsung ke payudara Ibu.(14)

Grafik kenaikan berat badan Bayi A dan Bayi B

KESIMPULAN

Menyusui bayi kembar adalah hal yang sangat mungkin dan dapat dilakukan oleh setiap orang tua. Edukasi mengenai keuntungan dan pentingnya menyusui dapat meningkatkan keberhasilan proses menyusui. Sehingga kesadaran tersebut menguatkan niat orang tua untuk berusaha keras agar bisa menyusui anak-anaknya. Tenaga medis yang paham manajemen laktasi akan sangat membantu keberhasilan keluarga (terutama keluarga dengan bayi kembar dalam kasus ini) untuk dapat sukses menyusui hingga dua tahun. Harapan penulis dengan adanya tulisan kasus ini adalah setiap orang tua maupun tenaga kesehatan dapat selalu mengusahakan pemberian ASI dengan menyusui langsung ke payudara, baik bayi tunggal maupun kembar. Karena ASI dan proses menyusui adalah nutrisi terbaik yang diberikan Tuhan untuk menghasilkan generasi terbaik penerus bangsa.

 

REFERENSI

1. Chaubal TV, Dixit MB. Ankyloglossia and its management. Journal of Indian Society of Periodontology 2011 Jul-Sep; 15(3): 270–272.
2. Fernando, Carmen. 2016. Tongue Tie from confusion to clarity : a guide to the diagnosis and treatment of ankyloglossia. Sydney Australia : Tandem Publications.
3. Geddes, et al, Frenulotomy for Breastfeeding Infants With Ankyloglossia: Effect on Milk Removal and Sucking Mechanism as Imaged by Ultrasound, 2008, diunduh dari : https://www.researchgate.net/publication /5282278_Frenulotomy_for_Breastfeeding_Infants_With_Ankyloglossia_Effect_on_Milk_Removal_and_Sucking_Mechanism_as_Imaged_by_Ultrasound
4. Wilson-Clay&Hoover. 2013. The Breastfeeding Atlas. Fifth edition. Texas: Latctnews Press. Halaman 32. 
5. Cole, Melissa. Lactation after Perinatal, Neonatal, or Infant Loss, Clinical Lactation, 3-3, 94-100, diunduh dari : http://californiabreastfeeding.org/wp-content/uploads/2016/02/Cole-Table-1-stages-of-lactation.pdf
6. Arthur P, Smith M, Hartmann P. Milk lactose, citrate and glucose as markers of lactogenesis in normal and diabetic woman. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1989; 9(4):488-496.
7. Neville M. Anatomy and physiology of lactation. In Schanler R ed. The Pediatric Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunders 2001; 48(1):13-34.
8. Wilde, C. J., Addey, C. V., Bryson, J. M., Finch, L. M., Knight, C. H., & Peaker, M. (1998). Autocrine regulation of milk secretion. Biochemical Society Symposia, 63, 81–90.
9. Watson, C. J. (2006). Involution: Apoptosis and tissue remodelling that convert the mammary gland from milk factory to a quiescent organ. Breast Cancer Research, 8(2), 203. doi: 10.1186/ bcr1401
10. Riordan, J. (2005). Low intake in the breastfed infant: Maternal and infant considerations. In Breastfeeding and human lactation (pp.277–307). Sudbury, MA: Jones and Bartlett.
11. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. (2009). ABM clinical protocol #3: Hospital guidelines for the use of supplementary feedings in the healthy term breastfed neonate, Revised 2009. Breastfeeding Medicine, 4(3).
12. Walker, M. (2011b). Physical, medical, emotional and environmental challenges to the breastfeeding mother. In Breastfeeding management for the clinician: Using the evidence (pp.581–637). Sudbury, MA: Jones and Bartlett.
13. Yelland, S. (2005). Insufficient lactation. In Acupunture in midwifery (2nd ed.,p.64). London, UK: Elsevier.
14. Praborini A, et al. 2018. A Holistic Supplementation Regimen for Tongue-Tied Babies With Slow Weight Gain and Failure to Thrive. Clinical Lactation Vol 9 Issue 2, DOI: 10.1891/2158-0782.9.2.78.