Peranan Frenotomi, Terapi Suplementasi, dan Akupunktur terhadap Gizi Buruk pada Bayi dengan Tali Bibir dan Tali Lidah yang Menyatu Kembali

Oleh : dr. Elisabeth Martha

By. FTS adalah anak ketiga dari pasangan Ny. AN (43 tahun) dan Tn. FNS (46 tahun) yang lahir pada usia kehamilan 38 minggu secara sectio caesarea atas indikasi letak lintang dan rencana steril di sebuah rumah sakit swasta di daerah Depok, Jawa Barat pada tanggal 15 Agustus 2022. Saat lahir bayi FTS langsung menangis dengan apgar score 9/10, sehingga dapat dilakukan inisiasi menyusui dini (IMD) selama sekitar 20 menit di dalam ruang operasi. Bayi FTS merupakan neonatus cukup bulan (NCB), kecil masa kehamilan (KMK) dengan berat badan lahir 2360 gram dengan panjang badan 46 cm. Selama perawatan di rumah sakit, ibu dan bayi dirawat bersama dalam satu ruangan yang sama. Ibu mendapatkan edukasi laktasi selama perawatan dan mulai belajar menyusui bayi. Saat diperiksa oleh dokter laktasi, ASI sudah keluar.

Di hari ketiga setelah persalinan, Ibu AN diperbolehkan pulang dari rumah sakit namun Bayi FTS mengalami hiperbiliruninemia et causa breastfeeding jaundice yang ditandai dengan warna kulit menjadi kuning dan peningkatan level bilirubin total menjadi 18,9 mg/dL sehingga bayi harus menjalani fototerapi di ruang perinatologi rumah sakit. Selama perawatan fototerapi, Ibu rutin memompa ASInya setiap 3 jam dan didapatkan produksi ASI sekitar 50 mL; kemudian diantarkan ke rumah sakit untuk diberikan kepada bayinya, dengan pemberian melalui gelas.

Keesokan harinya, kadar bilirubin bayi FTS turun menjadi 12,8 mg/dL sehingga oleh DSA diperbolehkan pulang pada usia 4 hari dengan berat badan 2175 gram; turun 185 gram (7,8% dari berat badan lahir). DSA juga mengatakan bahwa bayi FTS memiliki tounge-tie posterior dan lip-tie grade II – III (ankyloglossia), serta menyarankan untuk dilakukan frenotomi. 

Ibu memiliki 2 orang anak yang disusui eksklusif selama 6 bulan dan diteruskan menyusui langsung selama hampir 2 tahun, saat ini sudah berusia 18 dan 13 tahun. Ibu berharap juga dapat menyusui anak ketiganya dan tidak menyangka bahwa bayinya memiliki kelainan anatomis lidah yang dapat menggangu proses menyusu. Ibu AN sehari-hari di rumah untuk mengurus rumah tangga dan suaminya bekerja sebagai pegawai di pemerintahan. Ibu tidak memiliki pengasuh ataupun asisten rumah tangga dan mengurus sendiri bayinya di rumah.

27 Agustus 2022, bayi kontrol pertama ke poli DSA untuk mendapatkan imunisasi di usia 12 hari dengan berat badan 2275 gram dan belum mencapai berat badan lahir. Ibu mengeluh selama menyusui, bayi menetek berjam-jam, sering rewel dan merasa bayinya tidak kenyang meskipun baru menyusu. Puting susu Ibu terasa nyeri dan perih saat menetek karena puting lecet. Ibu juga merasa puting susunya besar sehingga bayi kesulitan untuk memasukkan seluruh areola ke dalam mulut bayi. ASI banyak sekali namun pengosongan payudara dirasakan Ibu tidak maksimal. Oleh DSA dirujuk ke poli laktasi dan dilakukan tindakan double frenotomy oleh dokter laktasi merujuk dari point Carole Dobrich 6/10 dan 7/10. Setelah tindakan, bayi langsung menyusu dan ibu diajarkan senam lidah dan senam bibir untuk dilakukan setiap hari di rumah sebanyak 5 kali per hari, sambil diolesi gel tanaman lidah buaya pada luka bekas tindakan. Menyusu semau bayi, siang dan malam. 

Ibu disarankan kontrol ke poli laktasi satu minggu kemudian, namun tidak datang. Senam lidah dan bibir juga tidak dilakukan secara rutin, sehingga pada kunjungan berikutnya saat bayi hendak imunisasi di poli DSA; didapatkan bekas insisi menyatu kembali membentuk tounge tie. Pada tanggal 28 September, DSA kembali merujuk bayi ke poli laktasi atas indikasi growth faltering. Saat itu usia bayi F 1 bulan 14 hari dengan berat badan 2710 gram, sudah melampaui berat badan lahir dengan kenaikan 435 gram dari kunjungan terakhir (13,6 gram/hari). Berdasarkan kurva pertumbuhan standar menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO), berat badan bayi F menunjukkan slow weight gain dengan gizi buruk (BB/U <-3 SD). 

Pemeriksaan fisik pada ibu, didapatkan payudara ibu besar dan simetris, low milk supply hanya 2 titik pada puting susu. Dari observasi proses menyusui dengan cradle hold payudara kiri, bayi sudah melekat pada areola, namun bukaan mulut masih kurang lebar dan perlekatan menyusui sering lepas. Dokter laktasi melakukan prosedur tindakan simple lingual frenotomy ulang, serta menyarankan untuk rutin senam lidah 5x/hari dan mengoleskan gel lidah buaya pada luka bekas tindakan agar tali lidah tidak menyatu kembali. Ibu mendapat terapi laktogog yang dikonsumsi 2x sehari dan dipasang alat SNS (Supplemental Nursing System) berisi susu formula dengan protein terhidrolisa partial sebanyak 6 x 30 cc/hari, selebihnya menyusu langsung tanpa SNS dengan frekuensi semau bayi. Orang tua dianjurkan agar bayi sering tummy time, serta ibu disarankan mendapat terapi akupunktur untuk mempercepat kenaikan produksi ASI.

Satu minggu kemudian, tanggal 4 Oktober 2022, usia bayi 1 bulan 20 hari dengan berat badan 2985 gram, naik 275 gram (45gram/hari) dari kunjungan sebelumnya; dengan status gizi buruk (BB/U < – 3 SD). Bayi kontrol ke poli DSA konsultan laktasi kemudian disarankan untuk tetap melanjutkan SNS dengan jumlah yang sama, serta menganjurkan Ibu membaca buku Anti Stress Menyusui di rumah. Luka post frenotomi baik.

Kunjungan berikutnya tanggal 13 Oktober 2022, usia bayi 1 bulan 29 hari. Berat badan bayi naik 39,4 gram/hari, sebanyak 355 gram dari kunjungan sebelumnya. Status gizi bayi masih gizi buruk (BB/U < -3SD). Ibu baru mendapatkan terapi akupunktur yang pertama dan dirasakan bahwa payudara ibu lebih cepat penuh, ibu senang produksi ASI semakin banyak. Di rumah ibu juga diajarakan teknik akupresur. SNS juga dinaikkan menjadi 6 x 30-45 cc per harinya.

Ibu, ayah dan bayi datang pada kunjungan berikutnya tanggal 27 Oktober 2022 saat usia bayi 2 bulan 13 hari. Saat ditimbang, berat badan bayi 3835 gram, meningkat 495 gram dari kunjungan sebelumnya, sekitar 35,3 gram/hari. Status gizi bayi masih < – 3 SD berada di gizi buruk. DSA menyarankankan SNS dilanjutkan 5-6x sebanyak 30 cc. Konsumsi laktogog untuk Ibu masih dilanjutkan dan Ibu mendapat terapi akupunktur yang kedua. Ibu mengatakan sudah merasakan peningkatan produksi ASI setelah dilakukan akupunktur yang sebelumnya.

Pada kunjungan keenam untuk kontrol ke poli DSA pada tanggal 17 Nov 2022, usia bayi 3 bulan 4 hari dengan berat badan 4575 gram. Kenaikan berat badan 35 gram/hari, meningkat 740 gram dari kunjungan sebelumnya satu bulan lalu. Saat ini gizi bayi sudah mulai masuk dalam  gizi kurang (BB/U < – 2 SD). DSA merekomendasikan bayi untuk MPASI dini saat usia 4 bulan dengan makanan tinggi protein dan lemak melalui penambahan santan dan minyak, serta telur. SNS perlahan diturunkan menjadi 5 x 30 cc, karena status gizi anak mulai membaik dan agar produksi ASI ibu semakin meningkat. Ibu mendapatkan terapi akupunktur yang ketiga, Ibu bercerita sangat merasakan manfaat akupunktur pada peningkatan produksi ASI dan relaksasi ibu. Pasien dijadwalkan kontrol kembali 2 minggu kemudian di tanggal 1 Desember 2022.

Pada tanggal 1 Desember 2022, kontrol ketujuh di poli DSA, usia bayi 3 bulan 18 hari dengan berat badan 4990 gram, naik 415 gram dengan kenaikan per hari sebesar 30 gram/hari selama 14 hari terakhir. Status gizi bayi dalam kategori gizi kurang (BB/U < -2 SD). Dosis SNS dipertahankan dan Ibu mendapat edukasi mengenai cara menyiapkan MPASI sesuai ketentuan WHO untuk perisiapan MPASI di usia genap 4 bulan. Ibu dianjurkan membaca buku Anti Ribet MPASI di rumah.

Pada tanggal 6 Januari 2023, Ibu datang membawa bayi untuk kontrol ke-8 di poli DSA. Usia bayi 4 bulan 24 hari dengan berat badan 6110 gram, naik 1120 gram dalam 35 hari terakhir dengan kenaikan berat badan per hari sebanyak 32 gram. Kenaikan yang sangat baik sehingga mengejar  status gizi bayi menjadi gizi baik (BB/U > – 2 SD). Oleh karena itu DSA menyarankan untuk stop SNS dan stop pemberian vitamin otak. Bayi diberi suplemen zat besi dan vitamin D3 yang mengandung fluoride. MPASI sesuai anjuran WHO dilanjutkan dengan kenaikan porsi dan tekstur bertahap.

Pada tanggal 20 Januari 2023, bayi kontrol ke-9 di poli DSA bersama ayah dan ibunya pada usia 5 bulan 8 hari dengan berat badan 6440 gram, naik 330 gram, dengan kenaikan berat badan per hari 23,5 gram/hari dalam 14 hari. Status gizi bayi adalah gizi baik (BB/U > -2SD). Bayi mendapatkan imunisasi dan dianjurkan untuk tetap menjaga asupan makanan pendamping ASI yang adekuat sesuai anjuran WHO dan meneruskan pemberian ASI.

Tabel 1. Pertumbuhan Berat Badan dan Status Gizi Bayi FTS

DISKUSI 

Proses menyusui menggambarkan kerjasama yang baik antara ibu dan bayi, serta dukungan yang kuat dari seluruh anggota keluarga, dokter, dan seluruh  tenaga kesehatan yang terlibat dalam perawatan bayi baru lahir untuk keberhasilan proses menyusui. Ibu perlu diajarkan bagaimana cara memposisikan bayi dan perlekatan yang baik sejak dimulainya proses menyusui, dan semua masalah dalam proses pemberian ASI harus diperiksa dan dievaluasi.

Pada kasus By F, Ibu mengeluh bayi menetek berjam-jam, sering rewel dan menangis seolah tidak kenyang meskipun sudah menyusu dan ASI banyak, puting ibu lecet dan terasa perih. Setelah diperiksa oleh DSA diketahui bahwa bayi memiliki tongue tie posterior dan lip-tie grade II-III (ankiloglossia), kemudian dirujuk ke poli laktasi. Oleh dokter laktasi dikaji Carole Dobrich score 6/10 dan 7/10 mengindikasikan perlunya dilakukan frenotomi tali lidah dan tali bibir.

Keberhasilan menyusui sangat dipengaruhi oleh pelekatan yang benar. Untuk semua posisi menyusui, perlekatan mulut di payudara yang benar terlihat dari areola (bagian lingkaran hitam di payudara) sebagian besar masuk ke dalam mulut bayi. Mulut bayi terbuka lebar, bibir bayi atas dan bawah dower/terlipat ke luar, dan dagu bayi akan menyentuh payudara. Faktor anatomi lidah seperti tongue tie dan lip tie dapat menghambat mulut bayi untuk membuat perlekatan yang benar.¹

Tongue tie atau yang juga dikenal dengan ankyloglossia atau tali lidah adalah selaput tipis sisa jaringan embriologis yang terletak di garis tengah antara permukaan bawah lidah dengan dasar mulut yang membatasi gerakan normal lidah dan mempengaruhi fungsi oral. Insiden terjadinya tongue-tie yang dilaporkan adalah sekitar 4-10% insiden dalam populasi, namun angka aslinya mungkin lebih banyak lagi karena banyak studi penelitian tidak menghitung tipe tounge tie posterior. Sangat mungkin bahwa seseorang memiliki kondisi ini namun tidak menyadarinya. Suatu tali lidah bisa menjadi alasan tersembunyi dari masalah menyusui pada bayi, masalah makan pada batita, masalah bicara pada anak-anak, dan bahkan masalah sakit kepala migrain atau nyeri leher pada dewasa.²

Apabila terdapat tali lidah, maka lidah bayi tertarik ke bawah sehingga bayi tidak dapat mengangkat lidahnya untuk menangkap dan menekan payudara ke langit-langit mulut, sehingga sering kali bayi akan menyusu lepas-lepas. Adapula bayi yang mempertahankan payudara di dalam mulutnya dengan bantuan gusi, sehingga ibu bisa merasakan payudara seperti digigit atau seperti disayat-sayat, ibu bisa mengalami lecet di puting atau di leher puting yang dapat berkembang menjadi mastitis (radang payudara) dan abses (pengumpulan nanah dalam payudara).³

Bayi juga tidak dapat mengosongkan payudara sehingga ibu merasakan payudaranya masih bengkak atau bahkan bisa timbul seperti bergerenjel. Karena sulit menyusui, bayi bisa terus menerus lapar walaupun sudah disusui lama, bayi juga bisa sangat rewel.³

Lip tie (tali bibir) adalah tali atau frenulum pada bagian atas bibir yang menempel pada rahang atas. Frenulum ini tidak memiliki otot dan hanya berupa membran saja. Bila frenulum ini menempel pada bagian tulang atau gusi atas, maka bisa menyebabkan adanya gerakan yang terbatas untuk bibir saat menyusu. Posisi bibir yang dower dibutuhkan dalam proses menyusu agar mulut bayi dapat membuat vakum atau tekanan negatif tinggi sehingga bayi dapat menghisap dengan baik dan transfer asi bisa optimal. Bibir yang dower juga merangsang adanya rantai oksitosin yang menyebabkan keluarnya asi dari payudara ibu optimal.³

Bila terdapat tali bibir, bibir bayi akan terlipat ke dalam saat menyusu, hal ini juga menimbulkan rasa seperti terjepit dan sakit sekali. Bila sudah selesai menyusu, dapat terlihat bibir bayi yang berbeda warna, setengah merah mudam setengah lagi putih atau hitam, atau gelembung air pada bibir yang disebut blister.³

Frenotomi (insisi/pengguntingan tali lidah dan tali bibir) merupakan prosedur yang dilakukan untuk memotong jaringan tipis penghubung lidah ke dasar mulut atau gusi bagian atas mulut. 

Tindakan frenotomi yang dilakukan dengan metode Pare, dimana tali lidah akan digunting sedikit kemudian didorong dengan jari telunjuk hingga menyentuh otot lidah. Setelah frenotomi, bayi dapat langung menyusu kepada ibu. Senam lidah dan bibir sangat penting agar tongue tie dan lip tie tidak menyatu kembali, dilakukan setiap hari selama tiga minggu pasca tindakan untuk menyembuhkan.³

Selain itu, pasca frenotomi bayi juga perlu ditengkurapkan (tummy time) agar bayi lebih aktif bergerak dan meregangkan otot-otot yang kaku membuat otot-otot lebih fleksibel, sehingga menyusu dapat lebih baik. Pergerakan bayi juga menjadi lebih baik dan membawa poros tubuh bayi (alignment) ke tengah atau kembali normal. Dilakukan sampai lima kali sehari pada saat bayi bangun, selama 5 – 15 menit setiap tengkurap, atau lebih bila bayi senang.³

Dampak nutrisi karena kurang optimalnya transfer ASI dari ibu ke bayi dapat mengakibatkan bayi mengalami pertumbuhan yang terhambat bila dilihat menurut kurva pertumbuhan WHO. Bayi menyusui dengan perlekatan yang tidak baik bisa menyebabkan pertumbuhan terhambah (slow weight gain) atau bahkan gagal tumbuh (failure to thrive). Pertumbuhan berat badan dikatakan lambat (slow weight gain) bila bayi kurang dari 2 minggu mengalami penurunan 10% atau lebih dari berat badan lahir atau bayi usia 2 minggu sampai 3 bulan dengan kenaikan berat badan kurang dari 20 gram/hari. Gagal tumbuh (failure to thrive) didefinisikan sebagai bayi dengan berat badan dibawah persentil ke-3 atau Z-score <-2, dan terjadi ketika berat badan bayi terus menerus menurun setelah 10 hari dan tidak kembali ke berat lahir pada usia 3 minggu atau tetap di bawah persentil ke-10 pada akhir bulan pertama.⁴

Pada kasus bayi F, bayi lahir cukup bulan dengan berat badan lahir rendah (BBLR) dibawah 2500 gram. Saat usia 2 minggu bayi belum kembali ke berat badan lahirnya. Bayi didiagnosis weight faltering dengan status gizi buruk di usia 1 bulan 14 hari dimana berat badan bayi 2710 gram dan standart kurva WHO BB/U – 3 SD untuk seusianya adalah 3320 gram. Perawatan bayi dengan gizi buruk secara holistik dengan penggunaan suplementasi SNS (Suplementary Nursing System) dengan dosis dititrasi, serta ibu mendapatkan terapi akupunktur dan konsumsi galaktogogue untuk meningkatkan produksi ASI.

Akupunktur adalah bentuk pengobatan Tiongkok Traditional Medicine (TCM) yang sudah lama dikenal dan berdasarkan bukti riset dan penelitian (evidance based), saat ini semakin populer di negara-negara industri sejak tahun 1970an. Akupunktur berarti memasukkan jarum ke bagian tubuh tertentu untuk tujuan pengobatan. Menurut prinsip akupunktur, penyakit terjadi karena ketidakseimbangan energi, dan jarum ditusukkan ke bagian tubuh tertentu untuk memperbaiki ketidakseimbangan tersebut. Titik akupunktur terletak di saluran khusus yang disebut meridian. Dalam akupunktur, stimulasi berbasis jarum pada beberapa titik di sepanjang kulit tubuh akan meningkatkan sirkulasi darah, meningkatkan energi, dan menghilangkan sumbatan.⁵

Stimulasi pada titik-titik akupunktur tertentu akan dilanjutkan menuju organ target sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan produksi ASI dan menjaga kelancaran pengeluaran ASI. Menurut TCM, produksi asi kurang atau low milk supply disebabkan karena defisiensi Qi dan darah. Penyebabkan karena intake kurang dan perdarahan. Intake kurang dan perdarahan saat melahirkan mengakibatkan gangguan limpa dan lambung yang akan mengakibatkan defisiensi Qi dan darah yang akan berakibat ASI kurang. Banyak pikiran atau cemas akan mengakibatkan gangguan pengeluaran hormon oksitosin. Sehingga prinsip terapi adalah dengan menguatkan limpa – lambung, meningkatkan Qi dan darah (Xue), serta membersihkan dan menguatkan meridian di sekitar payudara.⁵

Akupressure dilakukan dengan menerapkan tekanan konstan untuk meningkatkan sirkulasi darah di area tersebut, mengaktifkan sistem parasimpatis, dan mengurangi rangsangan neuromuskuler.  

Akupunktur dan akupresur mengurangi kecemasan dan kelelahan dengan mengurangi detak jantung dan menurunkan kadar kortisol dengan mengatur fungsi otak dan sistem peredaran darah. Tingkat kecemasan dan stres ibu yang meningkat menyebabkan penurunan sekresi oksitosin dan prolaktin, yang memainkan peran penting dalam sekresi ASI.⁵

WHO hanya merekomendasikan pemberian makanan pendamping ASI saat usia bayi 4-6 bulan, jika : kenaikan berat badan bayi tidak adekuat dengan hanya menyusui atau bayi sering mendapatkan ASI tetapi masih menunjukkan rasa lapar sesaat setelah menyusui. Pada kasus ini, bayi F disarankan untuk memulai MPASI di usia 4 bulan sesuai dengan standar WHO dengan tujuan menurunkan dosis suplementasi serta diharapkan kenaikan berat badan bayi naik mencapai status gizi baik.⁶

KESIMPULAN

Pada kasus ini gizi buruk terjadi bukan berasal dari kurangnya produksi ASI Ibu AN ataupun karena kualitas ASI yang buruk; tetapi karena adanya frenulum ketat pada lidah dan bibir bayi sehingga bayi sulit menghisap dengan baik. Terbukti kedua kakak bayi, disusui sampai usia 2 tahun tanpa masalah.

Tali lidah dan tali bibir merupakan salah satu penyulit bayi untuk dapat menyusu langsung ke payudara ibu. Hisapan payudara menjadi tidak optimal dan konsumsi ASI oleh bayi tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan energinya, sehingga pertambahan berat badan bayi yang tidak sesuai standart minimal (slow weight gain) bahkan menyebabkan status gizi buruk pada bayi. Produksi ASI juga semakin menurun karena pengosongan payudara yang tidak baik.

Tindakan frenotomi dilakukan pertama kali saat usia bayi 12 hari, kemudian tali lidah menyatu kembali dan dilakukan pengguntingan kembali pada usia 1 bulan 14 hari. Senam lidah dan senam bibir sangat penting agar tongue tie dan lip tietidak menyatu kembali.

Terapi suplementasi diberikan sehingga bayi mendapat asupan ganda, ASI dari payudara ibu dan susu yang diberikan dari alat suplementer, diharapkan bayi dapat tumbuh dengan baik dan supply ASI ibu juga tetap terjaga. Konsumsi lagtogog dan terapi akupunktur memiliki peran penting dalam membantu meningkatkan produksi ASI. Pada kasus ini, disarankan MPASI dini di usia 4 bulan sesuai anjuran WHO untuk mencapai peningkatan berat badan ideal dengan status gizi baik.

Pada kasus ini, akhirnya gizi baik tercapai, suplementer di stop, bayi hanya menetek saja disertai MPASI adekuat. Dukungan dari ayah bayi yang selalu menemani istri dan bayinya kontrol ke RS, sangat menentukan keberhasilan kasus ini.

Karena ASI tak terganti. ASI memiliki banyak manfaat untuk bayi dan ibu. Manfaat yang tidak dapat tergantikan oleh makanan bayi buatan apapun.

DAFTAR PUSTAKA

1. Praborini A, Purnamasari H, Munandar A, Wulandari RA. Early Frenotomy Improves Breastfeeding Outcomes for Tongue-Tied Infant. United States Lactation Consultant 2015; 6(1): 9-15.
2. Baxter R, Musso M, Hughes L, Lahey L, Fabbie P, Lovvorn M, et all. Tongue Tied: How a Tiny String Under the Tongue Impacts Nursing, Feeding, Speech, and More. Pelham, AL: Alabama Tongue-Tie Center, 2018.
3. Praborini A, Wulandari RA. Anti Stres Menyusui. Jakarta: Kawan Pusaka, 2018. h.149-158.
4. Praborini A, et al. 2018. A Holistic Supplementation Regimen for Tongue-Tied Babies With Slow Weight Gain and Failure to Thrive. Clinical Lactation Vol 9 Issue 2, DOI: 10.1891/2158-0782.9.2.78.
5. Hajian H, Soltani M, Mohammadkhani MS, Kermani MS, Dehghani N, Divdar Z. The Effect of Acupressure, Acupunture, and Massage Techniques on the Symptoms of Breast Engorgement and Increased Breast Milk Volume in Lactating Mothers: A Systematic Review. Int J Pediatr, Vol.9, N.2, Serial No.86, Feb. 2021 
6. World Health Organization. (2000). Complementary feeding family foods for breastfed children.