GALAKTOKEL TERINFEKSI PADA IBU MENYUSUI DENGAN TONGUE TIE DAN LIP TIE PADA BAYI

Ditulis oleh : dr. Ernina Rahmatika Muis

Laporan Kasus

Bayi A, perempuan adalah anak pertama dari pasangan Tn. T dan Ny. R, lahir secara spontan pervaginam dengan berat badan lahir (BBL) 2750 gram (gr), kehamilan cukup bulan pada tanggal 3 Oktober 2021. Ibu memberikan ASI eksklusif kepada bayinya. Di minggu awal menyusui, payudara ibu pernah bengkak dan ibu pijat laktasi 3 kali di bidan. Saat bayi berusia 5 bulan ibu mulai merasa sering ada keluhan benjolan sebesar kelereng hilang timbul di kedua payudara. Benjolan tersebut hilang beberapa hari setelah ibu menyusui bayinya dan berulang timbul kembali di tempat yang berbeda. Saat ibu bekerja, bayi minum ASI Perah (ASIP) dengan botol dot dan saat ibu pulang kerja bayi menyusu langsung ke ibu ataudirect breastfeeding (DBF).

Kunjungan pertama, tanggal 8 mei 2022 ibu datang ke poli laktasi karena ibu mengeluh ada keluhan benjolan di payudara kanan yang tidak hilang-hilang sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya benjolan seukuran kelereng kemudian dengan cepat membesar selama 1 minggu terakhir menjadi sebesar telur ayam dan menetap sampai saat ini. Ibu mengalami demam yang mereda setelah ibu minum parasetamol, ibu tidak pernah mengkonsumsi antibiotik. Dari anamnesa didapatkan riwayat keluarga Ca mammae yaitu nenek Ny. R, Ibu khawatir benjolannya itu Ca mammae seperti neneknya.

Dari pemeriksaan fisik ibu, didapatkan benjolan berukuran 6x5x5 cm atau sekitar sebesar telur ayam pada payudara kanan arah jam 10 berbatas tegas. Benjolan tersebut bisa digerakkan saat dokter laktasi coba menggerakkan (mobile). Ada kemerahan atau eritema samar di permukaan benjolan tersebut. Nyeri tekan minimal serta fluktuasi minimal.

Saat ini bayi berusia 7 bulan 5 hari dan berat badan (BB) bayi adalah 8300 gr. Kenaikan perharinya 25,81 gr. Status gizi bayi adalah baik. MPASI (Makanan Pendamping ASI) bayi saat ini bubur saring, makan besar 2x sehari dan selingan hanya 3x seminggu. Saat dilakukan pemeriksaaan fisik oleh dokter laktasi ditemukan bayi memiliki tongue tie medial dan lip tie grade 4. Dari observasi menyusui didapatkan reflek hisap bayi kurang optimal, hisapan kurang dalam dan bayi mudah terdistraksi. Bayi menyusu sebentar-sebentar, bayi berhenti menyusu sebelum payudara ibu kosong. 

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, dokter laktasi menjelaskan penyebab timbulnya benjolan (galaktokel) berulang disebabkan karena hisapan bayi yang kurang optimal. Hisapan bayi yang kurang optimal disebabkan karena adanya tongue tie dan lip tie serta penggunaan botol dot pada bayi. Dokter laktasi menjelaskan prosedur dan tindakan simple frenotomy kepada orang tua. Ibu diberikan obat pereda nyeri dan antibiotik serta Vitamin D3. Ibu diberikan pengantar USG oleh dokter laktasi untuk menyingkirkan diagnosis abses dan Ca Mammae. Dokter laktasi juga memberikan konseling MPASI dan melatih ayah memberikan ASIP kepada bayi dengan gelas atau cup feeder. Ayah dan bayi pintar minum ASIP. Bayi dianjurkan untuk berhenti menggunakan botol dot karena dapat merubah pola hisap bayi.

Kunjugan kedua tanggal 10 mei 2022, saat ini bayi berusia 7 bulan 7 hari dan BB bayi adalah 8300 gr. Ibu datang ke poli laktasi dengan membawa hasil USG yang dilakukan 1 hari yang lalu (tanggal 9 mei 2022). Tidak ada keluhan tambahan pada ibu maupun bayi. Kemerahan pada payudara sudah menghilang, benjolan masih tetap sama besarnya seperti kunjungan pertama. Dari Hasil USG didapatkan kesimpulan : Sugestif formasi abses kuadran superolateral mammae kanan, Lesi isoekhoik dengan komponen kistik di kuadran superomedial mammae kiri dd/galactocele dan Limfadenopati reaktif aksila bilateral. Pada kunjungan ini, ayah dan ibu sepakat dikakukan simple frenotomy pada bayi lalu ibu juga diajarkan senam lidah oleh dokter laktasi. Dokter laktasi juga menyarankan kompres kol dingin pada payudara kanan bila benjolan terasa nyeri. Kemudian ibu dan bayi dirawat inap bersama dokter laktasi dengan dokter bedah agar dapat ditatalaksana secara menyeluruh. 

Gambar USG tanggal 9 mei 2022 

                Payudara kanan                                        Payudara kiri

Pada hari yang sama, tanggal 10 mei 2022 dokter bedah visite ibu. Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik serta hasil USG, diputuskan untuk rawat jalan. Ibu boleh pulang dan tidak perlu menjalankan operasi karena ada respon baik pada galaktokel setelah mengkonsumsi antibiotik. Dokter bedah juga memberikan tambahan terapi oral untuk rawat jalan. Dokter laktasi menyarankan kepada ibu untuk terus menyusui bayi di kedua payudara karena hisapan bayi yang optimal dapat mengosongkan payudara sehingga galaktokel dapat mengecil. Dokter laktasi juga menyarankan kompres kol dingin bila benjolan terasa nyeri.

Kunjungan ketiga, tanggal 13 Mei 2022, saat ini bayi berusia 7 bulan 12 hari. Ibu datang ke dokter spesialis anak konsultan laktasi bersertifikat international. Ibu merasa benjolan semakin mengecil. Saat ini kenaikan BB bayi 13,33 gr/hari sejak kunjungan kedua. Dari anamnesis diketahui bahwa senam bibir tidak dikerjakan sebagaimana mestinya, sehingga ditemukan adanya sisa jaringan pada pemeriksaan fisik pada bayi, hal tersebut yang menjadi penyebab BB tidak naik optimal. Bayi kemudian dilakukan reinsisi (pemotongan ulang) pada lip tie agar hisapan menjadi optimal.

Kunjungan keempat, tanggal 20 Mei 2022, saat ini bayi berusia 7 bulan 19 hari. Ibu datang untuk kontrol, BB bayi saat ini turun 75 gr sejak kunjungan ketiga, seminggu lalu bayi sakit demam batuk pilek. Bayi diberikan vitamin D3. Ibu juga terus mengonsumsi Vit D3, benjolan dirasa sudah mengecil. Ibu merasa bayi menyusu lebih lancar sampai payudara terasa kosong. 

Kunjungan kelima, tanggal 3 Juni 2022, saat ini bayi berusia 8 bulan 3 hari. Ibu datang untuk kontrol. BB bayi saat ini 8290 gr (naik 1,78 gr/hari sejak kunjungan ke empat). Benjolan di payudara kiri sudah mengecil. Bayi sudah tidak pakai dot lagi, saat ibu bekerja bayi minum ASIP dengan gelas. MPASI bayi masih perlu diperbaiki dalam hal tekstur dan frekuensi, kemudian ibu diajarkan MPASI 4 bintang dan terapi telur oleh dokter laktasi.

Dalam follow up oleh dokter laktasi, saat ini bayi sudah berumur 11 bulan dengan BB 9700 gr (naik 21,06 gr/hari dari BBL), makan MPASI sudah tekstur makanan dewasa. Makan berat 3 kali sehari, selingan 1-2 kali sehari. Ibu memberikan minimal 1 butir telur ayam setiap hari pada bayi, tidak lupa juga lemak tambahan. Berat badan bayi selalu naik baik setiap bulannya. Tidak ada masalah dalam menyusui dan MPASI. Bayi sehat dengan status gizi baik, masih DBF saat ibu dirumah. Saat ibu bekerja ASIP diberikan  dengan gelas. Ibu semangat akan melanjutkan menyusui sampai 2 tahun. Ayah pun juga selalu mendukung ibu.

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Galaktokel (Galactocele) adalah benjolan jinak pada payudara. Benjolan tersebut merupakan kista berisi Air Susu Ibu (ASI) yang terjadi akibat sumbatan saluran ASI atau obstruksi pada ductus lactiferous.¹ 

Galaktokel terjadi karena adanya penyempitan saluran ASI sehingga menghalangi aliran ASI sebagaimana mestinya. ASI yang tersumbat terkumpul dalam rongga seperti kista. Galaktokel dapat berkisar dari kecil (1–2 cm) hingga sangat besar (>10 cm). Galaktokel merupakan massa yang cukup keras yang ukurannya meningkat secara bertahap atau cepat dari waktu ke waktu. Ukuran mungkin berfluktuasi sepanjang hari, karena dapat terjadi penurunan sementara setelah ibu menyusui. Benjolan galaktokel terasa tidak nyaman, tetapi umumnya tidak nyeri seperti abses dan tidak kemerahan (eritema) atau gejala sistemik kecuali galaktokel yang terinfeksi bisa terjadi nyeri minimal dan kemerahan samar. Pada pemeriksaan USG (ultrasonografi) payudara, galaktokel akan menunjukkan kistik sederhana atau pengumpulan cairan terlokasi. ²

Dalam kasus ini, mula-mula benjolan pada Ny. R sebesar kelereng menetap selama 2 bulan dan membesar dengan cepat selama seminggu hingga sebesar telur ayam dan menetap selama 1 minggu. Benjolan dirasakan nyeri minimal saat ditekan, merah samar pada permukaan kulit benjolan, adanya fluktuasi minimal saat ditekan dan ibu ada riwayat demam satu hari. Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik, benjolan tersebut bersifat jinak, benjolan tersebut bukanlah kanker payudara (Ca mammae) karena benjolan mobile saat digerakkan dan tidak ada tanda-tanda khas kanker payudara seperti permukaan kulit jeruk (peau d’orange), puting tertarik kedalam atau mengeluarkan nanah atau darah pada puting. Diagnosa pada kasus ini mengarah ke galaktokel terinfeksi pre abses. 

Mekanisme bayi mengeluarkan ASI cukup kompleks. Pertama bayi harus dapat membentuk segel ke payudara dengan bibir yang terlipat ke luar (dower) dan lidahnya menangkap payudara serta menekan payudara ke langit-langit mulut. Dalam gerakan ritmik, bayi akan menekan payudara ke langit-langit kemudian menurunkan lidahnya ke bawah sehingga vakum negatif lebih besar, kemudian ASI keluar. ³

Bayi dengan Tongue Tie dan Lip Tie tidak bisa optimal mengosongkan payudara saat menyusu ke payudara ibu. Ibu bisa mengalami payudara bengkak atau masih teraba benjolan-benjolan atau bergerenjel dibeberapa area payudara. Sama seperti halnya yang dialami Ny. R, karena hisapan By. A tidak optimal maka pengosongan pun kurang optimal sehingga Ny. R sering mengalami galaktokel di beberapa area payudara. Penyebab hisapan tidak optimal pada By. A adalah karena adanya tongue tie dan lip tie.

Frenulum lidah adalah membran mukosa yang menghubungkan bagian bawah lidah dengan dasar mulut. Jaringan ini berbeda-beda, ada yang tebal atau tipis, ada yang pendek atau panjang. Jika frenulum lidah ini pendek, ketat, atau posisinya terlalu di depan, maka akan ada keterbatasan gerak lidah yang bisa mempengaruhi fungsi oral. Kondisi ini disebut Ankyloglossia atau tongue tie. ⁴

Selain tongue tie, masalah menyusui juga dapat disebabkan oleh lip tie. Lip tie adalah tali atau frenulum pada bagian atas bibir yang menempel pada rahang atas. Frenulum ini tidak memiliki otot dan hanya berupa membran saja. Bila frenulum ini menempel pada bagian tulang atau gusi atas maka bisa menyebabkan adanya gerakan yang terbatas untuk bibir saat menyusu. Posisi bibir yang dower dibutuhkan dalam proses menyusu agar mulut bayi dapat membuat vakum atau tekanan negatif tinggi sehingga bayi dapat menghisap dengan baik dan transfer asi bisa optimal. Bibir yang dower juga merangsang adanya rantai oksitosin yang menyebabkan keluarnya asi dari payudara ibu optimal. Bibir bayi yang tidak dower pada saat menyusu ke payudara dapat menimbulkan keluhan menyusui, seperti nyeri dan puting lecet.⁵

Orang tua menerima penjelasan lengkap tentang tongue tie dan frenotomi dan memberikan persetujuan tertulis sebelum indakan. Sebelum dilakukan frenotomi, bayi dibedong untuk membatasi gerak lengan dan kaki dan bayi dibaringkan terlentang di atas meja pemeriksaan. Seorang asisten atau perawat membantu dengan menahan kepala saat operator mengangkat lidah dengan jari untuk menemukan frenulum yang bermasalah. ⁶

Frenulum tersebut kemudian dipotong dengan gunting steril ujung tumpul dan ditekan dengan kasa steril untuk menghentikan pendarahan. Tongue tie dinilai benar-benar lepas jika ada bentuk seperti berlian yang rapi (diamond shape) tanpa ada jaringan sisa yang membatasi gerak lidah. Kami lebih menyukai tidak menggunakan anestesi umum untuk melakukan prosedur frenotomi karena penggunaan anastesi kemungkinan akan menambah keterlambatan dalam menyusu. Segera setelah frenotomi, ibu diminta untuk menyusui bayinya untuk evaluasi ulang pelekatan dan peningkatan hisapan bayi. Sang ibu diajari cara senam lidah untuk mencegah frenulum melekat kembali dan dijadwalkan kontrol 3 hari kemudian untuk menilai komplikasi dan mengevaluasi penambahan berat badan. Tinjauan lebih lanjut dijadwalkan 1 minggu kemudian dan dilanjutkan setiap minggu setelahnya jika diperlukan sampai proses menyusui dianggap memuaskan. ⁷

Setelah dilakukan frenotomy pada by. A, benjolan Ny. R dirasakan semakin mengecil, merah samar menghilang dan payudara tidak nyeri. Ibu merasa bayi lebih kuat hisapan dan payudara terkosongkan setelah menyusui bayi A. Perbaikan MPASI dan terapi telur juga mempengaruhi tumbuh kembang bayi. MPASI menurut standar WHO dan Menu 4 bintang. Kenaikan BB by. A juga baik, sampai dari hasil follow up, status BB by. A adalah status gizi baik. 

Berikut 10 prinsip pemberian MPASI menurut WHO, (1) Menyusui selama 6 bulan, kemudian beri MPASI sambal terus menyusui bayi. (2) Lanjutkan menuyusui semau bayi sampai 2 tahun. (3) Terapkan active-responsive feeding (4) Perhatikan kebersihan makanan dan cara menyimpan makanan yang benar. (5) Mulai pemberiannya dengan jumlah sedikit lama-lama bertambah banyak. (6) Tingkatkan tekstur makanan sesuai pertumbuhan bayi. (7) Tingkatkan frekuensi makan sesuai pertumbuhan bayi. (8) Berikan berbagai variasi makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi bayi. (9) Gunakan makanan terfortifikasi atau suplemen sesuai indikasi. (10) Perhatikan cara pemberian makanan saat bayi sakit. ⁸

Dalam kasus ini dapat kita simpulkan bahwa galaktokel yang sering dialami oleh ibu disebabkan karena adanya tongue tie dan lip tie pada bayi. Dengan tindakan frenotomi sederhana pada bayi, terapi oral ibu dan MPASI sesuai standar WHO, bayi dapat tumbuh dan berkembang dengan optimal, ibu dapat melanjutkan menyusui hingga 2 tahun.

DAFTAR PUSTAKA

1. De jong, Sjamsuhidajat. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2010
2. Mitchell K, et al. Academy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol #36: The Mastitis Spectrum, Revised 2022. 2022 ; 365
3. Praborini A, Wulandari RA. Anti Stres Menyusui. Kawan Pustaka. Jakarta. 2019
4. Clay W, Hoover. The Breastfeeding Atlas Sixth Edition. United States of Amerika. 2013 : 144
5. Cole M. Tongue and Lip Tie: A Comprehensive Approach to Assessment and Care. Powerpoint presentation. 2017
6. Sunil Kumar, P., Raja Babu, p., Jagadish Reddy, G., & Uttam, A. (2011). Povidone iodine – Revisited. Indian Journal of Dental Advancements, 3 (3). 617-620
7. Praborini A, Purnamasari H, Munandar A, Wulandari RA. Early Frenotomy Improves Breastfeeding Outcomes for Tongue-Tied Infant. United States Lactation Consultant Association. 2015; 6 (1): 9-15.
8. Direktorat Gizi Masyarakat Ditjen Kesehatan Masyarakat Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Manajemen Makanan Pendamping ASI. 2016