Peranan Frenotomi dan Terapi Suplementasi pada Bayi Dengan Tounge Tie Lip Tie , Gizi Buruk, dan PJB (Penyakit Jantung Bawaan)

Oleh: dr. Dhika Arifa, CIMI

Dokter Laktasi – Tangerang selatan

KASUS

Bayi F lahir tanggal 20 agustus 2023, perempuan, lahir secara secsio caessaria dari Ibu E usia 28 tahun, persalinan cukup bulan 37 minggu karena bekas section caessaria, fetal distress dan GEA (gastroenteritis acute/diare). Bayi lahir langsung menangis dan gerak aktif, tidak sianosis (kebiruan), tali pusat segar, APGAR 8/9, berat badan lahir 2895 gr, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 32 cm, lingkar perut 29 cm. Ibu tidak pernah melakukan ANC (ante natal care) laktasi saat hamil.

Riwayat menyusui anak pertama, perempuan, usia 1,5 tahun, dengan pemberian ASI (Air Susu Ibu) hanya selama 3 bulan, dan saat ini bayi F adalah anak kedua. Ibu tidak bekerja, ingin meneteki hingga 2 tahun, ayah mendukung, selalu menemani saat masa-masa menyusui, control laktasi, maupun saat rawat inap di RS (Rumah Sakit).

Bayi lahir di RSSIB (Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi) di daerah D, mendapat kunjungan dokter laktasi, namun bayi belum rawat gabung karena infeksi. Ibu merasa ASI sedikit, belum lepas infus dan kateter, belum bisa mobilisasi, sehingga belum bisa belajar meneteki bayi langsung ke Ruang Perina. Dengan pendampingan dokter laktasi, ibu belajar posisi dan pelekatan menyusui menggunakan boneka, juga diajarkan perah ASI dengan tangan ibu untuk diantarkan ke Perina. Ibu pulang ke rumah lebih dulu disbanding bayi,  bayi pulang ke rumah dua hari kemudian. Bayi  kemudian kontrol Kembali di usia 7 hari, BB (berat badan) turun menjadi 2400 gr dan bayi kuning, sehingga dilakukan fototerapi di RS. 

Pada kunjungan pertama ke Poliklinik laktasi, sebulan setelah lahiran, yaitu pada tanggal 21 September 2023,  bayi dikonsul oleh DSA (dokter spesialis anak) konsultan laktasi internasional untuk rawat inap dengan asuransi pemerintah BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) karena bayi dehidrasi. Sudah terpasang NGT(nasogastric tube) dan spuit sebagai supplementer dipasangkan di payudara ibu oleh DSA isi ASIP (ASI perah) ibu, ibu diminta rutin pumping. Bayi datang ke DSA konsultan laktasi atas rujukan dari Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat), tadinya bayi minum dot isi ASIP 30-60cc /x minum, namun suka tumpah-tumpah. Ibu diinfo oleh tetangga bahwa bayi ada Tounge Tie (Tali lidah) dan disarankan minta rujukan dari Puskesmas daerah D ke RS swasta pro menyusui untuk tindakan Frenotomi (tindakan menggunting tali lidah) oleh DSA. 

Pada kunjungan kedua, tanggal 22 september 2023, usia bayi 1 bulan 2 hari, bayi dikonsul kembali ke klinik laktasi untuk latihan senam lidah dan bibir, serta pemberian gel lidah buaya di bekas insisi agar mempercepat penyembuhan. Bayi sudah bisa menyusu langsung tanpa suplementer (selang) dan jika malam hari ibu tidak menggunakan suplementer. 

Pada kunjungan ketiga tanggal 26 september 2023, usia 1 bulan 6 hari, bayi dikonsul oleh DSA untuk pasang SNS (Suplementary Nursing System) lagi berisi ASIP dan ajari ulang senam. Bayi sudah DBF (Direct Breast Feeding) saja selama di rumah, sudah tidak pakai spuit NGT sebagai alat suplementer, namun BB tidak kunjung naik. Menyusui sudah lebih enak dari sebelum dilakukan tindakan. Senam dilakukan tapi suka lupa, gel lidah buaya dioles 3 kali sehari. Kondisi payudara ibu simetris, areola dalam batas normal,  kedua puting menonjol lentur, ada lecet pada kedua payudara. ASI banyak di kedua payudara. Posisi menyusui Craddle kiri, terpasang SNS isi ASIP 30 cc, bayi lekat baik di areola kiri, menghisap kontinyu hingga ASIP habis 30cc. Saat ini kondisi air susu ibu normal dan bayi Post frenotomy, breastfeeding problems, gagal tumbuh, dengan status gizi buruk (BB 2880 gr) di bawah batas -3SD (standar deviasi) 

Pada kunjungan keempat, tanggal 29 September 2023, usia bayi 1 bulan 9 hari, kondisi bayi dengan berat badan 2890gr, masih menggunakan alat SNS. Terapi dilanjutkan, namun mulai menggunakan bantuan asupan susu formula dengan rasa tawar untuk sebagian isi SNS.

Pada kunjungan kelima, tanggal 6 Oktober 2023, usia 1 bulan 16 hari, berat bayi mulai meningkat yaitu 3005 gr, masih dengan pemakaian SNS dan lanjutkan terapi yang lain. 

Pada kunjungan keenam tanggal 26 Oktober 2023, usia 2 bulan 6 hari,  ibu dan bayi datang kembali untuk melakukan kontrol, berat bayi makin naik 3280 gr dengan status gizi BB <-3SD, masih gizi buruk, bayi masih dianjurkan untuk penggunaan SNS. Berikutnya 1 minggu kemudian bayi dan ibu tetap rutin kontrol ke poli DSA, melalukan timbang berat badan yang makin lama makin membaik 3465gr, dengan status gizi BB<-3SD, masih gizi buruk. 

Kunjungan ketujuh tanggal 9 November 2023 berat bayi sudah naik menjadi 3600 gr, dengan status bayi BB<-3SD, bayi mulai dilakukan fisioterapi. 

Pada kunjungan kedelapan tanggal 8 Desember 2023, usia bayi 3 bulan 20 hari, berat badan bayi 3815 gr dengan status bayi BB<-3SD, masih melanjutkan terapi. 

Pada kunjungan kesembilan, tanggal 21 Desember 2023, usia 4 bulan 3 hari, berat bayi 3750 gr karena pulang rawat inap sakit batuk pilek, dengan status bayi BB<-3SD, tetap melanjutkan SNS. 

Kunjungan kesepuluh tanggal 5 januari 2024, usia bayi 4 bulan 18 hari, berat bayi 3905 gr, status BB <-3SD, terapi dilanjutkan. Pada bayi dilakukan ECHOcardiography oleh Profesor Kardiologi Anak, dideteksi adanya kelainan jantung berupa ASD (Atrial Septal Defect), yaitu kelainan diantara kedua serambi jantung berupa celah atau lubang dengan ukuran 4-5 mm

Kunjungan kesebelas tanggal 19 Januari 2024, usia bayi 5 bulan 2 hari, berat bayi 3930 gr, kondis bayi diare saat ini dan tetap penggunaan SNS.

Kunjungan kedua belas tanggal 2 Februari 2024, usia 5 bulan 16 hari, berat bayi 4465 gr, dengan statuts gizi BB<-3SD gizi buruk, masih dalam penggunaan SNS. 

Kunjungan ketiga belas, 16 Februari 2024, usia bayi 6 bulan dengan berat bayi 4690 gr, bayi tetap diberika SNS dan MPASI (makanan pendamping ASI). 

Kunjungan keempat belas tanggal 14 Maret 2024 usia bayi 6 bulan 27 hari dengan berat bayi 5610 gr, dengan stautus gizi BB<-3SD gizi buruk.

Kunjungan kelima belas tanggal 5 April 2024 usia 7 bulan 19 hari, berat bayi 5830 gr, dengan menggunakan SNS dan MPASI dilanjutkan. Saat ini status gizi bayi sudah mulai membaik menjadi gizi kurang < -2SD. 

Kunjungan keenam belas tanggal 3 Mei 2024 usia 8 bulan 17 hari, berat bayi 6095 gr, dengan status gizi BB<-2SD gizi kurang, tetap melanjutkan SNS dan MPASI. Bayi melakukan ECHO ulang, dideteksi adanya kelainan jantung berupa small to moderate ASD (Atrial Septal Defect), yaitu kelainan diantara kedua serambi jantung berupa celah atau lubang, yang makin mengecil celahnya dengan ukuran 3,5 mm sampai 4,5 mm.

Kunjungan ketujuh belas tanggal 6 Juni 2024, usia bayi 9 bulan 21 hari, bayi tetap lancar menetek, mau makan banyak, BB 6635 gr, masih dengan status gizi kurang BB<-2SD, namun sudah sangat dekat dekat batas gizi baik, yaitu batas -2SD 6640 gr. bayi sudah lepas SNS, sudah bebas susu formula. 

Kunjungan kedelapan belas tanggal 4 Juli 2024, usia bayi 10 bulan 19 hari, dengan berat badan 6860 gr,sudah dengan status gizi baik >-2SD. Bayi melanjutkan ASI dengan full DBF (direct breastfeeding) dan MPASI yang lahap. 

Kunjungan kesembilan belas tanggal 1 Agustus 2024, usia bayi 11 bulan 17 hari, dengan berat bayi 7290 gr, semakin membaik dengan status gizi baik dengan gambaran kurva pertumbuhan yang semakin menanjak, direncanakan dilakukan echo ulang untuk melihat perbaikan defect pada jantungnya.

Kunjungan kedua puluh belas tanggal 5 September 2024, usia bayi 1 tahun 17 hari, dengan berat bayi 7460 gr, semakin membaik dengan status gizi baik dengan gambaran kurva pertumbuhan yang semakin menanjak, sudah dilakukan echo ulang, ASD menutup dan jantung dalam keadaan normal, direncanakan berikutnya untuk dilakukan vaksinasi rutin untuk pertumbuhan makin maksimal.

Tabel 1. Tabel Follow Up Bayi F

Foto Bayi F	Tanggal	Usia	Berat badan	Perubahan berat badan	Status gizi	Tindakan	keterangan
	20 Agustus 2023	0 hari	2895 gr		Gizi Baik BB >-2SD	–	BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)
	21 September 23	1 bulan 1 hari	2810 gr	Turun 85gr	Gizi Kurang BB <-2SD	Frenotomi,Suplementasi spuit NGT, rawat inap	dehidrasi, ankyloglossia BPJS
	22 September 2023	1 bulan 2 hari	2875 gr	Naik 65gr	Gizi KurangBB <-2SD	Rawat inap	Sudah bisa menetek BPJS
	26 September 2023	1 bulan 6 hari	2880 gr	Naik 5 gr dalam 6 hari	Gizi burukBB <-3SD	Pasang SNS isi ASIP	BPJS
	29 September 2023	1 bulan 9 hari	2890 gr	Naik 10 gr selama 3 hari	Gizi buruk BB <-3SD	SNS 3×60 ASIP SNS 2×60 susu formula	BPJS
	6 Oktober 23	1 bulan 16 hari	3005 gr	Kenaikan per hari 16,4gr	Gizi burukBB <-3SD	SNS ASIP 3xSNS susu formula 1xRoborantia 2x30mg	BPJS
	19 Oktober 23	1 bulan 29 hari	3100 gr	Naik 7,3 gr per hari	Gizi buruk BB <-3SD	SNS 5x60cc ASIP	Sakit batuk pilek
	26 Oktober 23	2 bulan 6 hari	3280	Naik 25,7gr perhari	Gizi buruk BB <-3SD	SNS ASIP 1x60cc SNS SF 4x60cc	FOC (Free Of charge)
	2 November 23	2 bulan 14 hari	3465	Naik bb perhari 26,4gr	Gizi buruk BB <-3SD	SNS lanjutFisioterapi	ada kekakuan otot di badan dan tangan BPJS
	9 November 2023	2 bulan 21 hari	3600gr	Naik BB perhari 19,8gr	Gizi buruk BB <-3SD	Fisioterapi SNS ASI 1x60cc SNS SF 4x60cc	FOC
	16 November 2023	2 bulan 28 hari	3750gr	Naik BB perhari 21,4gr	Gizi buruk BB <-3SD	Fisoterapi SNS ASIP 1x60ccSNS SF 4x60cc	BPJS
	8 Desember 2023	3 bulan 20 hari	3815gr	Kenaikan berat badan 3,6gr/hari	Gizi buruk BB <-3SD	Fisioterapi SNS ASIP 2x60ccSNS SF 3x60cc	BPJS
	21 Desember 2023	4 bulan 3 hari	3750gr	Naik berat badan 5gr/hari	Gizi burukBB <-3SD	Echo jantung MPASI dinizat besi	BPJS
	5 Januari 2024	4 bulan 18 hari	3905gr	Naik berat badan 11gr/hari	Gizi buruk BB <-3SD	SNS ASIP 3x60ccSNS SF 3x60ccMPASI	Moderate ASD 4-5 mm BPJS
	19 Januari 2024	5 bulan 2 hari	3930gr		Gizi buruk  BB <-3SD	SNS ASIP 2x60ccSNS SF 3x60ccMPASIzat besi dan vitamin D	DiareBPJS
	2 Febuari 2024	5 bulan 16 hari	4465gr	Naik berat badan 38,2 gr/hr	Gizi buruk BB <-3SD	SNS ASIP 3x60ccMPASIzat besi dan vitamin D	BPJS
	16 Febuari 2024	6 bulan	4690gr	Naik berat badan 16,07gr per hari	Gizi burukBB <-3SD	SNS ASIP 3x60ccMPASIzat besi Vitamin D	BPJS
	14 Maret 2024	6 bulan 27 hari	5610gr	Naik berat badan 34gr perhari	Gizi burukBB<-3SD	SNS danMPASIzat besi Vitamin D	BPJS
	5 April 2024	7 bulan 19 hari	5830gr	Naik berat badan 23,75gr perhari	Gizi kurang BB<-2SD	SNS ASIP/SF dan DBF MPASIzat besi Vitamin D	BPJS
	3 Mei 2024	8 bulan 17 hari	6095gr	Naik berat badan,BB<-2SD	Gizi kurang,BB<-2SD	Stop SNSFull DBFMPASIzat besi Vitamin D	Small to modereate ASD 3,5 mm-4,5 mm BPJS
	6 Juni 2024	9 bulan 21 hari	6635gr	Kenaikan berat badan 18gr/hari	Gizi kurangBB<-2SD	ASI dan MPASI zat besi Vitamin D	BPJS
	4 Juli 2024	10 bulan 19 hari	6860gr	Kenaikan berat badan 7,5gr/hari	Gizi baik BB>-2SD	ASI dan MPASIzat besi Vitamin D	BPJS
	1 Agustus 2024	11 bulan 17 hari	7290gr	Kenaikan berat badan 15,3 gr perhari	Gizi baik BB>-2SD	ASI dan MPASI zat besi Vitamin D	Rencana echo ulang BPJS
	5 September 2024	1 tahun 17 hari	7460gr	Kenaikan berat badan 15,3 gr perhari	Gizi baikBB >-2SD	ASI dan MPASIzat besi Vitamin D	Hasil echo, ASD menutup dan  jantung normal  BPJS

Grafik 1. Grafik Berat Badan Bayi F 

Grafik 2. Grafik WHO untuk Bayi Perempuan

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Ibu E sangat memahami kondisinya dan sangat paham tentang pentingnya ASI untuk kesehatannya sendiri dan juga bayinya, ibu E sangat semangat setiap minggu sejak lahir terus memberikan ASI. Ketika ada kesulitan dalam menyusui, ibu E terus semangat mengikuti setiap langkah dan anjuran dari DSA untuk bisa memberikan ASI terbaik untuk bayinya. 

Meskipun saat awal menyusui ibu merasa tidak banyak mengeluarkan ASI, namun berkat lahiran di RSSIB dan mendapat kunjungan dokter laktasi, lambat laun ibu bisa percaya diri menyusui. Ketika menyusui terkendala di lidah bayi pun, ibu E langsung mencari pertolongan ke poliklinik laktasi dan menyetujui tindakan frenotomi demi untuk keberhasilan menyusui. Ternyata benar, sejak dilakukan frenotomi berat badan bayi perlahan meningkat dengan pendekatan holistic, bantuan suplementasi, kontrol dan pemeriksaan berkala. Sehingga bayi F pun tumbuh baik, semakin sehat, dan perkembangan optimal dengan tetap menyusu ke payudara ibu. Ibu dan ayah bahkan tidak mengeluarkan biaya untuk melahirkan, rawat inap, tiindakan di poli, dan kontrol rutin karena ditanggung sepenuhnya oleh BPJS.

Proses menyusui menggambar kerjasama yang  baik antara ibu dan bayi serta dukungan penuh dari pihak keluarga, dokter dan tenaga kesehatan dalam merawat bayi baru lahir dalam keberhasilan dalam menyusui. Karena dalam menyusui, ibu harus tahu bagaimana pelekatan menyusui yang benar dan apa saja yang menjadi kendala dalam menysui. 

Pada kasus ini bayi mengalami ankyloglossia, sehingga di awal menyusu cukup terganggu dalam peningkatan berat badan bayi. Dengan dilakukannya evaluasi ibu dan bayi oleh DSA konsultan laktasi, penanganan holistic, kemudian dirujuk ke poli laktasi, lalu dilakukan frenotomy, suplementasi, pemeriksaan penunjang, maka akhirnya kesulitan menyusui dan masalah Kesehatan bayi dapat diatasi.

Dengan tindakan frenotomi dan suplementasi pada tongue tie dan lip tie bayi F ini, membuat pelekatan mulut bayi pada payudara ibu saat menyusu menjadi lebih maksimal, sehingga ASI yang dihisap menajadi banyak, pengosongan payudara menjadi maksimal, meskipun sempat dibantu dengan SNS, namun kondisi ini lebih mengoptimalkan untuk kesehatan bayi F disbanding bayi tidak menetek langsung ke ibu. 

Keberhasilan menyusui sangat dipengaruhi oleh pelekatan yang benar. Untuk semua posisi menyusui, pelekatan mulut di payudara yang benar terlihat dari areola (bagian lingkaran hitam di payudara) sebagian besar masuk ke dalam mulut bayi. Mulut bayi terbuka lebar, bibir bayi atas dan bawah dower/terlipat ke luar, dan dagu bayi akan menyentuh payudara. Faktor anatomi lidah seperti tongue tie dan lip tie dapat menghambat mulut bayi untuk membuat perlekatan yang benar.^1,2

Tongue tie atau yang juga dikenal dengan ankyloglossia atau tali lidah adalah selaput tipis sisa jaringan embriologis yang terletak di garis tengah antara permukaan bawah lidah dengan dasar mulut yang membatasi gerakan normal lidah dan mempengaruhi fungsi oral. Insiden terjadinya tongue-tie yang dilaporkan adalah sekitar 4-10% insiden dalam populasi, namun angka aslinya mungkin lebih banyak lagi karena banyak studi penelitian tidak menghitung tipe tounge tie posterior ¹. Sangat mungkin bahwa seseorang memiliki kondisi ini namun tidak menyadarinya. Suatu tali lidah bisa menjadi alasan tersembunyi dari masalah menyusui pada bayi, masalah makan pada anak bawah tiga tahun, masalah bicara pada anak-anak, dan bahkan masalah sakit kepala migrain atau nyeri leher pada dewasa¹.

Dengan adanya tongue tie, maka ini menggangggu lidah dalam memerah ASI di payudara ibu, adanya tahanan di lidah dan bibir bayi untuk bisa memerah ASI di payudara ibu, sehingga kondisi ini tentu bisa mengurangi asupan ASI yang harus di minum. Sehingga dengan kondisi ini harus di lakukan pembebasan tali di bawah lidah dan bibir sehingga bayi bisa menghisap payudara dan memerah asi dengan maksimal. Dampaknya jika tidak dilakukan tindakan frenotomi maka  berat badan  bayi tidak bisa naik dan gizi menjadi buruk. 

Tindakan frenotomi yang dilakukan dengan metode Pare, dimana tali lidah akan digunting sedikit kemudian didorong dengan jari telunjuk hingga menyentuh otot lidah. Setelah frenotomi, bayi dapat langung menyusu kepada ibu. Senam lidah dan bibir sangat penting agar tongue tie dan lip tie tidak menyatu kembali, dilakukan setiap hari selama tiga minggu pasca tindakan untuk menyembuhkan.

WHO (World Health Organization) hanya merekomendasikan pemberian makanan pendamping ASI saat usia bayi 4-6 bulan, jika : kenaikan berat badan bayi tidak adekuat dengan hanya menyusui atau bayi sering mendapatkan ASI tetapi masih menunjukkan rasa lapar sesaat setelah menyusui³. Pada kasus ini, bayi F disarankan untuk memulai MPASI dini di usia 4 bulan sesuai dengan standar WHO dengan tujuan menurunkan dosis suplementasi serta diharapkan kenaikan berat badan bayi naik mencapai status gizi baik.

Kondisi bayi F dengan penyakit bawaan jantung, maka dengan menetek langsung jauh lebih baik dari pada penggunaan botol karena menyusui sebenarnya membutuhkan lebih sedikit “usaha” daripada menggunakan botol. Menghisap, menelan, dan bernapas lebih mudah bagi bayi untuk berkoordinasi saat menyusui. Jumlah oksigen yang tersedia untuk bayi Anda lebih besar saat menyusui daripada menyusui botol. Detak jantung dan pernapasan bayi lebih normal selama menyusui. Dibandingkan dengan bayi yang diberi susu botol, bayi yang disusui dengan cacat jantung bawaan tumbuh lebih baik.⁴ Selain itu, Stem cell yang ditransfer saat menetek, dapat menutup lubang pada PJB seperti ASD dan VSD. 

KESIMPULAN

Pada kasus gizi buruk ini, disebabkan bukan karena jumlah ASI ibu sedkit ataupun kualitas ASI ibu yang buruk, namun kondisi ini dikarenakan adanya tongue tie dan lip tie pada bayi , sehingga bayi cukup sulit dalam menghisap ASI di payudara ibu. Bayi juga sering merasa kelelahan dalam menghisap yang mengakibatnya ketika menyusu mudah lepas-lepas, atau pun berhenti menyusu dalam durasi yang pendek, sehingga kondisi ini pun mengganggu kenaikan berat badan bayi yang kurang optimal. Dengan dilakukan tindakan frenotomi, kondisi bayi pun berangsur membaik dengan peningkatan berat badan yang baik. Terapi suplementasi juga perlu diberikan sehingga bayi mendapat asupan ganda, ASI dari payudara ibu dan susu yang diberikan dari alat suplementer, diharapkan bayi dapat tumbuh dengan baik dan supply ASI ibu juga tetap terjaga. Pada kasus ini, disarankan MPASI dini di usia 4 bulan jika berat badan bayi belum memenuhi target sesuai usianya,  sesuai anjuran WHO untuk mencapai peningkatan berat badan ideal dengan status gizi baik. Pada kasus ini juga bayi F sangat dibantu untuk dapat menetek langsung agar dapat memperbaiki PJB yang ada pada jantungnya, sehingga dapat menutup. 

DAFTAR PUSTAKA 

1. Praborini A, Purnamasari H, Munandar A, Wulandari RA. Early Frenotomy Improves Breastfeeding Outcomes for Tongue-Tied Infant. United States Lactation Consultant 2015; 6(1): 9-15.
2. Praborini A, Wulandari RA. Anti Stres Menyusui. Jakarta: Kawan Pusaka, 2018. h.149-158.
3. World Health Organization. (2000). Complementary feeding family foods for breastfed children.
4. Menyusui Bayi dengan Penyakit Jantung Bawaan | Rumah Sakit Anak Philadelphia (www-chop-edu.translate.goog)