Relaktasi pada bayi yang memiliki CTEV

Oleh : dr. L’Dea Risky Idopconscia Efilia

 

STUDI KASUS

Ibu W datang membawa bayi Z bersama suami ke poli Anak RS  X bertemu dr. A SpA untuk melakukan relaktasi. Ibu W ingin mencoba meneteki kembali bayi Z berusia 4 bulan 25 hari yang sudah mengalami bingung puting total.  Ibu dan bayi di rujuk ke poli laktasi RS X untuk rawat inap laktasi, diajarkan supplementasi dengan alat SNS (Supplemental Nursing System) dan diajarkan skin to skin.

 

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Bayi Z adalah anak pertama, berjenis kelamin laki-laki dengan berat badan lahir 3900 gram, ibu melahirkan spontan dibantu bidan. Saat bayi lahir keluarga diberitahu bahwa bayi memiliki CTEV (Congenital Talipes Equinovarus) atau sering pula disebut Club foot. Ibu dan ayah sangat sedih namun keduanya semangat mencarikan pengobatan yang terbaik untuk bayi, mereka akhirnya membawa bayi berobat rutin ke dokter Spesialis Orthopedi (Sp.OT) di RS Y.

BANNER 728 x 90

Saat awal bayi lahir, bayi tidak dapat mempertahankan hisapan ke payudara, sehingga ibu memberikan ASI perah (ASIP) dengan botol dot, kemudian selanjutnya diberi tambahan susu formula di hari ke-5. Ibu rutin memerah ASI namun semakin lama produksi ASI ibu semakin menurun, sehingga sejak usia 4 bulan, bayi hanya mendapatkan susu formula dengan botol dot. Saat ibu kontrol kepada dokter SpOT, dokter menyarankan agar bayi dilakukan relaktasi pada bayi dengan mencari Ahli Laktasi. Keluarga dan suami memberi dukungan kepada ibu untuk melakukan relaktasi.

 

Pemeriksaan pada ibu dan bayi

Pemeriksaan fisik dilakukan pada ibu dan bayi untuk mengidentifikasi masalah relaktasi. Pada ibu didapatkan payudara normal puting kiri inverted dan puting kanan menonjol pendek. Status gizi bayi baik dengan berat badan 6780 gram di usia 4 bulan 25 hari, namun didapatkan tali lidah (tounge tie) tipe submukosa dan tali bibir (lip tie) grade III. Dari pemeriksaan fisik kaki bayi menggunakan sepatu khusus dikarenakan bayi mengalami CTEV sedang dalam perawatan. Observasi menyusui secara langsung dengan ataupun tanpa alat bantu menyusu (SNS), bayi tetap menolak menghisap payudara ibu. Ayah dan ibu setuju untuk dilakukan proses relaktasi.

Ibu dan bayi melakukan proses relaktasi dengan Metode Praborini.(1) Selama relaktasi, kunjungan laktasi dilakukan setiap hari oleh dokter laktasi untuk menilai kemajuan relaktasi.

 

Rawat inap Relaktasi

Hari pertama perawatan, berat badan bayi 6500 gram, bayi masih belum mau menyusu di payudara ibu dan diberikan susu formula dengan cupfeeder oleh perawat. Saat visite pagi dipasangkan SNS isi susu formula dengan protein terhidrolisis parsial 60 cc, dipasangkan nipple puller di payudara ibu, saat awal bayi masih menolak kemudian ibu bersholawat dan memutar murottal Ar-Rahman, bayi mau menghisap stabil dan kontinyu, SNS habis 20 cc lalu bayi kembali rewel. Pada visite sore hari, diobservasi menyusui dengan SNS kemudian ditarik keluar areola ibu dengan nipple puller, ayah membantu memegangi kaki bayi, ibu bersholawat, bayi menghisap stabil dan kontinyu sampai SNS habis 90 cc.

Hari kedua perawatan, berat badan bayi 6425 gram, ibu merasa bayi sudah mau menghisap payudara ibu. Saat diobservasi bayi langsung menyusu stabil dan kontinyu sampai SNS habis. Saat diobservasi posisi perlekatan kurang optimal, mulut bayi kurang terbuka lebar, mulut masuk ke dalam hanya mengenai ujung puting dan menyusu masih dirasa kurang nyaman, tanpa sns hisapan dipayudara pun masih kurang stabil. Di siang hari dilakukan frenotomy pada bayi (insisi suatu frenulum, Dorland)(2)   tali lidah dan tali bibir untuk membantu memperbaiki bayi pelekatan menyusu di payudara. Kemudian saat visite siang ibu mengabarkan kalau ayah masuk IGD karena muntah-muntah dan nyeri perut, Ibu tampak mengkhawatirkan kondisi suami, lalu dokter laktasi memberikan semangat pada ibu sambil diajarkan TE&LE (tounge exercise & lip exercise) untuk melatih mobilitas lidah dan bibir bayi dan mengurangi kemungkinan menempelnya kembali frenulum yang telah di insisi.

Hari ketiga perawatan, berat badan bayi 6440 gram, ibu mengatakan ayah akan dilakukan operasi pengangkatan usus buntu malam hari, ibu tetap semangat untuk menjalankan relaktasi, suami pun mendukung ibu, saat divisite bayi tampak awal menghisap payudara sering terlepas kemudian stabil dan kontinyu SNS habis 30 cc.

Hari keempat perawatan, berat badan bayi 6360 gram, ayah dalam pemulihan pasca operasi, saat review menyusui, ibu lebih bersemangat, bayi pun menghisap payudara dengan bantuan SNS stabil dan kontinyu tidak ada penolakan, SNS yang dipasangkan pun habis, ibu pun merasakan hisapan di payudara lebih dalam dan mulut bayi sudah lebih terbuka saat menyusu.

Hari kelima perawatan, berat badan bayi 6390 gram, ibu mengatakan bayi sudah full menetek langsung dengan bantuan SNS, bayi sudah pintar menyusu, saat diobservasi menyusui bayi menghisap payudara dengan bantuan SNS sudah stabil dan kontinyu SNS habis 90 ml. Ibu juga dilakukan tindakan akupuntur laktasi  untuk meningkatkan produksi ASInya.

Hari keenam perawatan, berat badan bayi 6355 gram, bayi sudah semakin lancar menyusui dan tidak ada penolakan, ibu merasakan nyeri pada puting kiri dengan skala nyeri 7, nyeri juga terasa bila puting tersentuh dan nyeri menjalar ke areola, dilakukan pemeriksaan tampak kesan fenomena Raynaud atau Raynaud’s Breastfeeding. Fenomena Raynaud adalah kondisi yang disebabkan berkurangnya aliran darah ke bagian tubuh tertentu akibat penyempitan pembuluh darah (vasospasme). Adapun bagian tubuh yang paling sering terkena masalah ini adalah jari dan kaki, tetapi dapat juga penyempitan pembuluh darah terjadi di payudara. Akibat penyempitan aliran darah itu, puting payudara ibu dapat berubah warna (bisa putih, lalu biru, akhirnya memerah) disertai nyeri dan sensasi terbakar yang tak tertahankan pada puting. Vasospasme sering dipicu oleh suhu dingin, tetapi kejadian pencetus lain telah dilaporkan, termasuk stres emosional.(3)

Ibu mendapatkan obat Nifedipin untuk mengobati Raynaud’s Breastfeeding. Pada visite siang hari ibu mendapat terapi akupuntur laktasi kembali untuk meningkatkan produksi ASI ibu. Ibu dan bayi diperbolehkan pulang dengan disarankan kontrol post rawat inap seminggu kemudian.

Sungguh luar biasa semangat ibu dalam menjalani relaktasi dan dengan dukungan suami melengkapi keberhasilan menyusui, mendengar ibu bersholawat dengan sabar dan semangat sambil meneteki bayinya membuat terharu, bayi Z yang memiliki CTEV, tetap bisa melakukan relaktasi bayi dapat melekat dan disusui oleh ibu, dan ditambah kondisi saat itu suami yang perlu dilakukan operasi appendiktomi, ibu tetap berjuang agar bayi nya dapat menyusu kembali.

Seminggu kemudian, ibu kontrol pasca rawat inap ke poli laktasi, dilakukan akupuntur laktasi oleh dokter akupuntur yang juga tim laktasi, diberikan edukasi untuk memulai makanan pendamping ASI (MPASI) dini atas saran dari dokter spesialis anak. Berat badan bayi saat kontrol adalah 6670 gram (naik 45 gram/hari), ibu merasa senang karena merasa bonding dengan bayinya lebih kuat dan sudah nyaman saat menyusu. Di kontrol berikutnya berat badan bayi juga naik kembali menjadi 6800 gram (naik 20 gram/hari). Ibu mengatakan bayi makan lahap dan ASI ibu sudah lebih banyak dari sebelumnya, bayi pun sudah makin pintar menyusunya. SNS masih tetap diberikan 8-10×90 ml. Kontrol berikutnya bayi semakin pintar menyusu, produksi ASI meningkat dan SNS diturunkan bertahap, sampai akhirnya hanya menetek langsung saja disertai MPASI di kontrol terakhir berat badan bayi 8230 gram.

Tabel 1. Berat badan bayi Z selama perawatan rawat inap  relaktasi dan kontrol pasca rawat inap relaktasi
NO. Tanggal Umur bayi Bagian Berat Badan (Gr) Terapi
1 2/10/20 4 bulan 25 hari Poli laktasi 6780 ·      SNS 8-10x/hari isi 90 ml
2 3/10/20 4 bulan 26 hari Rawat Inap Hari ke 1 6500 ·      SNS 8-10x/hari isi 90 ml
3 4/10/20 4 bulan 27 hari Rawat Inap Hari ke 2 6425 ·      SNS 8-10x/hari isi 90 ml

·      Frenotomy

4 5/10/20 4 bulan 28 hari Rawat Inap Hari ke 3 6440 ·      SNS 8-10x/hari isi 90 ml
5 6/10/20 4 bulan 29 hari Rawat Inap Hari ke 4 6360 ·      SNS 8-10x/hari isi 90 ml
6 7/10/20 5 bulan Rawat Inap Hari ke 5 6390 ·      SNS 8-10x/hari isi 90 ml
7 8/10/20 5 bulan 1 hari Rawat Inap Hari ke 6 6355 ·      SNS 8-10x/hari isi 90 ml

·      Akupuntur laktasi

8 16/10/20 5 bulan 9 hari Poliklinik laktasi 6670 ·      SNS 8-10x/hari isi 90 ml

·      Akupuntur laktasi

·      Mulai MPASI dini

9 23/10/20 5 bulan 16 hari Poliklinik laktasi 6800 ·      SNS 8-10x/hari isi 90 ml

·      Akupuntur laktasi

·      MPASI

10 6/11/20 6 bulan Poliklinik Anak 7300 ·      SNS 4-5×90 ml, turun bertahap

·      MPASI

·      Vaksin DTaP-IPV-Hb-Hib

11 30/1/21 8 bulan 25 hari Poliklinik Anak 8100 ·      MPASI

·      Vaksin PCV + Influenza

12 27/2/21 9 bulan 22 hari Poliklinik Anak 7920 ·      MPASI
13 11/4/21 11 bulan 6 hari Poliklinik Anak 8230 ·      MPASI

 

 

 

 

Grafik 1. Berat badan bayi Z selama perawatan rawat inap relaktasi dan kontrol pasca rawat inap relaktasi

 

 

PEMBAHASAN

Menyusui salah satu investasi terbaik untuk meningkatkan kesehatan, perkembangan sosial ekonomi individu dan bangsa. ASI ekslusif penting bagi bayi di bawah 6 bulan dan pemberian ASI sampai 24 bulan mendukung 1000 hari pertama kehidupan.(4)

Pemberian ASI bukanlah sekedar memberi makan pada bayi, ketika ibu mendekap bayi yang sedang disusukannya, pandangan matanya tertuju pada bayi dengan nuansa kasih sayang dan keinginan untuk dapat memenuhi kebutuhan bayi, sikap ibu menimbulkan rasa nyaman dan aman pada bayi. Ia merasa dimengerti, dipenuhi kebutuhannya (lapar), disayangi dan dicintai. Lewat ASI bayi dan ibu sama-sama belajar mencintai dan merasakan nikmatnya dicintai.(5)

Jika produksi ASI ibu berkurang, ibu perlu meningkatkannya. Jika ibu telah berhenti menyusui, dan ibu ingin memulainya kembali ini disebut relaktasi.(6) Jadi relaktasi adalah usaha untuk mengembalikan bayi menyusu kembali ke payudara, setelah sebelumnya bayi pernah menyusu lalu berhenti dan ibu yang sebelumnya menyusui berhenti menyusui.(7)

Situasi dimana ibu ingin melakukan relaktasi antara lain ketika :(6)

  • Bayi sakit dan tidak menyusu selama beberapa waktu
  • Bayi diberi makanan buatan, tapi sekarang ibu ingin mencoba menyusui
  • Bayi sakit atau gagal tumbuh sehat disebabkan pemberian makanan buatan
  • Ibu sakit dan berhenti menyusui bayi
  • Seorang ibu mengadopsi bayi., disebut induksi laktasi

 

Lama waktu untuk relaktasi

Jangka waktu yang dibutuhkan agar pasokan ASI seorang ibu meningkat sangat bervariasi. Akan membantu jika ibu sangat termotivasi,dan jika bayinya sering menyusu. Namun ibu tidak perlu khawatir jika waktu yang diperlukan lebih lama daripada yang diperkirakan.

Relaktasi lebih mudah jika bayi masih sangat muda (kurang dari 2 bulan) daripada jika bayi lebih tua (diatas 6 bulan). Namun, relaktasi dimungkinkan pada usia berapa saja. Relaktasi lebih mudah jika bayi baru saja berhenti menyusu, daripada kalau bayi sudah lama berhenti menyusu. Namun, relaktasi dimungkinkan kapan saja.(6) Menurut Praborini dkk, lama relaktasi adalah 24 jam sampai dengan 5 hari dengan metode rawat inap. (1)

 

Faktor yang mempengaruhi keberhasilan relaktasi :

  1. Hal yang berhubungan dengan bayi

Keberhasilan terletak pada hisapan bayi yang dipengaruhi oleh: (8)

  • Keinginan bayi untuk menyusu.

Keberhasilan relaktasi dan induksi laktasi akan terjadi bila bayi segera menyusu saat didekatkan pada payudara. Pada awalnya bayi memerlukan bantuan untuk dapat melekat dengan benar pada payudara. Salah satu penelitian relaktasi menemukan bahwa 74% bayi menolak untuk segera menyusu pada awal relaktasi yang disebabkan karena bayi kesulitan melekat pada payudara dan memerlukan bantuan tenaga kesehatan yang terlatih untuk mengatasinya. Penolakan pada awal relaktasi bukan berarti bayi akan selalu menolak menyusu pada ibu, diperlukan kesabaran ibu untuk menghadapi hal ini.

  • Usia bayi : Praborini dkk, pada penelitiannya menemukan bahwa semakin muda usia bayi, semakin tinggi keberhasilan relaktasi (1)
  • Lamanya waktu laktasi terhenti (breastfeeding gap).

Jeda menyusui bayi adalah waktu sejak terakhir kali bayi menyusu, secara umum relaktasi lebih mungkin terjadi dengan jarak yang lebih pendek, untuk anak yang lebih tua perlu waktu yang lebih. Pengalaman     menyusu bayi selama jeda, bayi yang diberi susu botol dapat mengembangkan preferensi untuk botol dot daripada payudara ibu, maka dari itu perlu dihentikannya penggunakan botol dan dot untuk mengatasi keenganan bayi untuk menyusu

  • Kondisi khusus pada bayi.

Evaluasi mengenai kondisi bayi yang menyebabkan menyusui berhenti lebih awal,  terutama dari segi anatomi (Tali lidah/tongue tie, tali bibir/lip tie, celah pada bibir/gusi/langit-langit), penyakit refluks dan lain-lain.

 

2. Hal yang berhubungan dengan ibu, faktor tersebut adalah:(8)

  • Motivasi ibu.

Ibu mempunyai motivasi yang kuat karena mengetahui menyusui sangat penting dalam mendukung kesehatan bayi. Di Papua, ibu termotivasi untuk melakukan relaktasi ketika mengetahui bahayanya penggunaan susu formula.

  • Kondisi payudara ibu.

Adanya infeksi atau luka pada payudara maupun bentuk puting yang terbenam menjadikan alasan ibu menghentikan menyusui. Setelah infeksi teratasi dan ibu mendapat bimbingan laktasi, motivasi ibu muncul untuk menyusui anaknya kembali. Seema menemukan bahwa  dengan motivasi, dukungan, dan bantuan untuk memposisikan bayi di payudara, sebagian besar kesulitan dapat diatasi (9)

  • Kemampuan ibu untuk berinteraksi dengan bayinya. Kemampuan untuk berinteraksi secara responsif dengan anaknya untuk relaktasi, ibu harus mampu merespon bayi dan menyusui kapanpun anak menunjukan minat dan keinginnannya untuk menyusu serta melakuan kontak kulit ke kulit pada bayi. Agar dapat merespon sepenuhnya, ibu  harus dibebaskan dari tugas lainnya agar dapat fokus pada bayi.
  • Dukungan dari keluarga, lingkungan dan tenaga kesehatan. Dukungan emosional itu penting didapat dari suami, keluarga, teman, konselor menyusui dan tenaga kesehatan
  • Pengalaman menyusui sebelumnya.

Ibu yang memiliki pengalaman menyusui sebelumnya tidak terlalu mempengaruhi kemampuan relaktasinya. Seema melaporkan tidak terdapat perbedaan keberhasilan relaktasi antar ibu yang baru memiliki anak satu dibandingkan dengan ibu yang sudah memiliki anak lebih dari satu orang.(9)

 

Skin to skin contact

Pentingnya skin to skin contact, tidur bersama bayi, dan skin to skin selama mungkin dilaporkan berguna untuk mengatasi masalah menyusui dan meningkatkan produksi ASI. Bayi menyusu secara bertahap jika dilakukan kontak kulit dengan ibunya. Beberapa ibu merasa terbantu untuk melakukan skin to skin dengan bantuan alat gendongan bayi seperti kain jarik.(8)

 

CTEV/ Club Foot

Club foot (CTEV) merupakan suatu penyakit atau kelainan bawaan lahir di kaki yang penyebabnya tidak diketahui secara pasti. (10) Pada club foot, terjadi kekakuan otot dan tendon bagian dalam kaki sehingga tendon menjadi pendek dan menarik kaki ke arah dalam.(10). Club foot memiliki empat karakteristik utama, yaitu hindfoot equinus, hindfoot varus, midfoot cavus, dan adduksi forefoot. Club foot sendiri dapat dibagi menjadi dua kelompok besar yaitu idiopatik (80% kasus) dan sindromik (sekitar 20%).(11)

 

Diagnosis

Diagnosis club foot yang sering disebut Congenital talipes equinovarus (CTEV) dapat dilakukan pada masa usia kehamilan 18–20 minggu menggunakan ultrasonografi (USG). Bila diagnosis telah ditegakan sebelum usia kehamilan di bawah 20 minggu, perlu dilakukan amniosentesis untuk mengeklusi adanya kelainan genetik berat. Namun, hal ini tidak diterima di Amerika Serikat untuk menjadi standar rutin pengambilan keputusan karena mengingat tingginya angka positif palsu penegakan diagnosis club foot melalui USG pada masa kehamilan serta kemungkinan resiko fetal loss akibat tindakan amniosentesis. Oleh karena itu diagnosis Club foot rutin dilakukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang dilakukan setelah bayi lahir.(12)

 

Penatalaksanaan

Metode yang paling aman dan tepat adalah peregangan kembali tendon-tendon tersebut secara berkala. Waktu terbaik atau periode emas pemakaian gips pada metode ini adalah 1-2 minggu pertama pasca kelahiran, yang dikerjakan oleh dokter spesialis orthopedi. Penanganan terbaik pada saat ini adalah tata laksana nonoperatif secara bertahap dengan metode Ponsetti yang diperkenalkan oleh Profesor Ignacio Ponsetti dari Universitas Iowa, Amerika Serikat.(10)

 

KESIMPULAN

Selama masa terapi, ibu W menunjukan semangat yang positif untuk bisa kembali menyusui bayi Z, ibu didampingi oleh suami yang juga memberikan dukungan penuh untuk ibu dan bayi. Di ruang rawat inap bayi tetap memakai sepatu khusus yang merupakan terapi dari dokter SpOT sambil melakukan relaktasi. Dengan usia bayi Z yang berusia 4 bulan 25 hari, bayi yang sudah aktif berguling, tengkurap dan sudah mengenali lingkungan sekitar sehingga mudah terdistraksi merupakan suatu tantangan tersendiri untuk menjalankan proses relaktasi namun dengan semangat dari ibu, ayah dan dukungan dari tenaga medis yang membantu menjadikan proses relaktasi berhasil. Adapun kondisi CTEV pada bayi Z tidaklah menjadi suatu halangan untuk ibu dalam menjalankan proses relaktasi. Saran dari dr SpOT untuk ibu melakukan relaktasi sangat baik sekali, memberikan semangat kepada ibu untuk kembali menyusui bayinya.

Pada kasus bayi Z, saat di rawat inap relaktasi, dilakukan observasi saat bayi mulai menghisap payudara dilihat perlekatan kurang optimal saat menyusu, mulut kurang terbuka lebar mengakibatkan menyusu hanya mengenai ujung puting. Hal ini diakibatkan karena bayi memiliki tounge tie tipe submukosa dan liptie grade III maka disarankan untuk dilakukan frenotomy. Setelah dilakukan frenotomy, ibu merasakan perbedaan yang signifikan bayi menghisap lebih baik, hisapan lebih dalam ke payudara dan mulut lebih terbuka lebar saat menyusu. Pada ibu ditemukan pula adanya Raynaud’sbreastfeeding, ibu pun mendapat terapi obat untuk penanganannya. Dan untuk produksi ASI ibu yang menurun, tim dokter laktasi pun menyarankan dilakukan akupuntur laktasi oleh dokter akupuntur untuk meningkatkan produksi ASI. Memang proses tidak instan namun setelah beberapa kali dilakukan akupuntur laktasi dari selama di ruang rawat inap dilanjutkan saat kontrol pasca rawat inap, akupuntur membantu meningkatkan produksi ASI ibu.

Penanganan yang dilakukan tidak hanya pada bayi tapi juga pada ibu, agar kesulitan menyusu dan ketidaknyamanan dapat diatasi. Selama proses relaktasi di rawat inap, berat badan bayi mengalami penurunan ini disebabkan proses adaptasi bayi dalam relaktasi, setelah bayi sudah lebih baik menyusu.

Dengan kenaikan berat badan bayi yang berangsur meningkat dan suplai ASI ibu juga meningkat, penggunaan SNS akan diturunkan perlahan sampai diberhentikan dan menetek langsung saja disertai pemberian MPASI pada bayi Z.

Proses relaktasi perlu dukungan dari semua pihak, dari ibu dan bayi, dukungan suami, keluarga serta tenaga medis yang merawat. Yang utama adalah niat yang teguh dari ibu yang bersemangat untuk kembali menyusui bayinya. Menyusui memberikan banyak manfaat bagi ibu dan bayi antara lain bonding antara ibu dan bayi, meningkatkan antibodi pada bayi yang disusui dan manfaat lainnya untuk saat ini juga untuk kedepannya.

 

Daftar Pustaka

  1. Asti Praborini et al. Hospitalization for Nipple Confusion a method to restore healthy breastfeeding, Clinical lactation official Journal of the United State Lactation Consultant Assosiation, 2016
  2. Newman Dorland, alih bahasa : Huriawati Hartanto, dkk. Kamus Kedokteran Dorland Ed 29, Jakarta : ECG, 2002
  3. Jane E. Anderson, Nancy Held and Kara Wright. Raynaud’s Phenomenon of the Nipple: A Treatable Cause of Painful Breastfeeding. American Academy of Pediatric. 2004. https://pediatrics.aappublications.org/content/113/4/e360
  4. Kementrian Kesehatan RI. Berikan ASI untuk tumbuh kembang optimal. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI. 2019
  5. Rulina Suradi et al. Bahan Bacaan Manajemen Laktasi. Jakarta : Perinasia, 2019.
  6. Sri Astuti S Suparmanto, M.Sc.(PH). Modul : Pelatihan konseling menyusui modul 40 jam (Standar WHO/Kemkes/Unicef). Jakarta : Perinasia. 2007.
  7. Asti Praborini, Ratih Ayu W. Anti Stress Menyusui ,Jakarta: Kawan Pustaka, 2018
  8. World Health Organization. Relactation ; Review of Experience and recommendation for practice. Geneva. 1998.
  9. Seema AK, Patwari L , Satyanarayana Relactation: An effective intervention to promote exclusive breastfeeding. J Trop Paediatr. 1997 ; 43 : 213-216
  10. Bagus Pramanta Sp.OT. Article: Kaki Pengkor atau Clubfoot (Congenital Talipes Equniovarus/ CTEV). Jakarta : Rumah Sakit ST. Carolus, 2018.
  11. Pavone, Vito et al. The etiology of idiopathic congenital talipes equinovarus: a systemic review. Journal Of Orthopaedic Surgery and Research (2018) 13 : 206. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article/PMC6104023/pdf/13018_2018_Article_913.pdf
  12. Anand, Ashish and Sala, DA. Clubfoot : Etiology and treatment. Indian J Orthop. 2008 Jan-Mar; 42(1) : 22-28. Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2759597/

Leave a Reply

Your email address will not be published.