KASUS BAYI YANG BERHASIL MENETEK PADA IBU DENGAN PERIAREOLAR SCAR BILATERAL LUAS

Ditulis oleh dr Regia Puspa Astari, CIMI dan dr Nisa Uswatun Karimah

 

KASUS

By S, Laki-laki, usia 16 hari, datang bersama ibunya, Ny. N, dan ayah, Tn. I, ke poliklinik laktasi dengan keluhan berat badan naik lambat paska frenotomi. Ibu merupakan seorang guru yang WFH (work from home) nanti bila sudah selesai cuti dan ayah merupakan pegawai swasta.

 

Dari anamnesis didapatkan riwayat bayi lahir cukup bulan secara normal di salah satu RS di daerah D pada tanggal 23 September 2020 dengan berat lahir 3240 gram, lahir langsung menangis. Sejak awal menyusui, kedua puting ibu nyeri sampai lecet. Karena berniat sukses meneteki hingga 2 tahun dan pernah pengalaman meneteki kakak sebelumnya, ibu dan ayah melakukan konseling laktasi saat kehamilan dengan dokter konselor laktasi, yaitu dr. R, sehingga ibu dan ayah menyadari bahwa kesulitan menyusui yang dialami kemungkinan karena adanya tongue tie dan lip tie. Ibu pun segera konsultasi kembali dengan dr. R saat usia bayi 2 hari dan disarankan datang ke poliklinik laktasi di sebuah RS di daerah D dengan diagnosis ibu nipple cracked karena bayi tongue tie dan lip tie.

 

Ibu kemudian segera datang ke poliklinik laktasi di RS tersebut saat bayi berusia 2 hari dan dilakukan frenotomi tongue tie dan lip tie pada bayi. Saat itu berat badan bayi 2965 gram (turun 8,4%), padahal baru usia 2 hari. Setelah tindakan frenotomi, konselor mengajarkan senam lidah dan bibir kepada orang tua. Senam lidah dan bibir ini disarankan untuk dikerjakan 5 kali sehari sampai 1 minggu ke depan, lalu turun 3 kali sehari selama 2 minggu. Selain itu, bayi disarankan untuk sering melakukan tummy time setiap hari di dada orang tua. Bayi juga diberi jelly untuk dioles di bawah lidah dan bibir atas, serta disarankan untuk kontrol 1 minggu setelah frenotomi.

BANNER 728 x 90

 

Empat hari kemudian, saat usia bayi 6 hari, ibu datang untuk kontrol setelah tindakan frenotomi, berat badan bayi naik baik sejak dilakukan frenotomi, yaitu naik 39,5 gram/hari menjadi 3123 gram. Puting lecet ibu pun sudah sembuh. Ibu dan bayi menyusui dengan sangat nyaman. Ibu disarankan melanjutkan senam lidah dan bibir sampai genap 3 minggu, serta melanjutkan tummy time senyaman bayi. Ibu dan bayi dianjurkan untuk kontrol kembali saat selesai senam lidah dan bibir, yaitu 3 minggu setelah tindakan frenotomi.

 

Seminggu kemudian, saat usia bayi 13 hari, ibu datang lagi untuk kontrol lebih cepat dari yang dijadwalkan karena mengeluh anak sering gumoh dan minta diajarkan pijat bayi.  Ibu juga merasa produksi ASI menurun sehingga payudara tidak terasa kencang walaupun bayi lama tidak menetek. Bayi juga sering tidur dan terkesan jadi malas menetek. Dari pemeriksaan fisik ditemukan BB bayi naik lambat hanya 16 gram/hari menjadi 3235 gram. Ibu juga memiliki luka bekas operasi yang cukup luas di tepi areola di payudara kanan maupun kiri. Karena itu, bayi segera dirujuk ke dokter spesialis anak konsultan laktasi untuk ditangani lebih lanjut.

 

Saat usia 16 hari bayi bertemu dengan dr.A, dokter spesialis anak konsultan laktasi membawa rujukan dari dr R, dengan keluhan berat badan bayi naik lambat walaupun sudah frenotomi. Dari anamnesis yang tajam didapatkan bahwa ternyata kakak bayi (anak pertama ibu) juga memiliki riwayat laktasi yang serupa dan dulu juga ditangani oleh dr A.

 

Kakak bayi perempuan berusia 2 tahun 2 bulan yang berhasil meneteki hingga 2 tahun. Kakak riwayat frenotomi dan suplementasi oleh dr A saat usia 2 bulan karena masalah meneteki, gizi buruk, dan ASI ibu yang sedikit. Kakak menggunakan suplementasi dengan SNS (Suplementation Nursing System) hingga berusia 4 bulan dan kemudian dilanjutkan dengan MPASI dini. Anak makan lahap dan bicara lancar, serta berhasil meneteki hingga genap 2 tahun, walaupun ibu sudah hamil si adik.

 

Saat remaja, ibu riwayat operasi tumor jinak payudara pada tahun 2010. Terdapat total 11 benjolan di kedua payudara dengan bermacam-macam ukuran mulai dari sebesar kelereng hingga telur puyuh. Sayatan operasi dilakukan oleh dokter bedah di beberapa daerah di payudara, termasuk di tepi areola payudara kiri maupun kanan. Sayatan luas di tepi areola inilah yang dulu menyebabkan ASI ibu sedikit dan tidak mencukupi saat meneteki si kakak.

 

Dalam pemeriksaan antropometri bayi, ditemukan bahwa berat badan bayi saat ini 3405 gram, masih dengan status gizi baik walaupun sempat naik lambat sebelumnya. Pada pemeriksaan mulut juga ditemukan adanya sisa jaringan tongue tie paska frenotomi.

 

Pada pemeriksaan ibu, ditemukan payudara simetris, areola kanan tampak bekas luka operasi melingkar di tepi bawah areola hampir 50% bagian di arah jam 3-8. Di areola kiri tampak bekas luka operasi melingkat di tepi areola 50% bagian arah jam 3-9. puting normal menonjol lentur. ASI kesan normo to low milk supply. Tidak ditemukan adanya lecet, sumbatan, atau peradangan pada payudara. Ibu tampak stress dan gelisah karena memikirkan kondisi bayi yang berat badannya naik lambat.

 

                        

Payudara kanan                                                                          Payudara kiri

 

Saat dicoba menetek, bayi menetek lancar di kedua payudara, namun pelekatan kurang dalam di areola, bibir atas dower, menetek kontinu namun cepat tertidur saat menetek, melepas payudara sendiri. Ibu merasakan nyeri kembali saat menyusui.

 

Bayi didiagnosis dengan slow weight gain karena reattached tongue tie paska frenotomi dengan status gizi baik. Ibu didiagnosis dengan normo to low milk supply dengan riwayat operasi tumor jinak di tepi areola kiri maupun kanan (periareolar scar bilateral luas).

 

Kepada ibu dan ayah dilakukan konseling laktasi mengenai masalah menyusui ibu dan bayi. Disarankan untuk reinsisi tongue tie, melanjutkan senam lidah, dan dipasangkan suplementasi oleh konselor dengan SNS dan bantuan susu formula yang pahit atau tidak gurih/manis, dengan dosis yang telah ditentukan, yaitu 6x30cc. Ibu juga mendapat terapi obat laktogog 2×1 tablet dan melanjutkan meneteki langsung semau bayi, serta dijadwalkan kontrol setelah 1 minggu.

 

Saat ibu dan bayi kontrol, bayi berusia 23 hari. Berat badan bayi naik baik sebanyak 34,3 gram/hari menjadi 3645 gram. Suplementasi dengan SNS masuk sesuai anjuran, yaitu 6x30cc. Menetek sudah tidak ada keluhan. Bayi rutin senam dan ibu rutin minum obat. Bayi disarankan masih meneruskan suplementasi, yang kemungkinan akan dilanjutkan hingga 4 bulan seperti si kakak. Senam diturunkan frekuensinya menjadi 3 kali sehari. Tummy time dan pijat bayi diteruskan senyaman bayi. Ibu tetap meminum obat laktogog kemungkinan hingga bayi selesai suplementasi dan dapat memulai MPASI. Bayi dijadwalkan kontrol teratur setiap 2 minggu untuk evaluasi meneteki, berat badan, suplai ASI ibu, dan penggunaan suplementasi hingga suplementasi dinyatakan selesai. Suplementasi distop pada usia 4 bulan.

Setelah itu, berikutnya pun setiap bayi kontrol, berat badan bayi naik baik setiap bulannya. Saat ini bayi berusia 1 tahun 5 bulan, bayi sehat, dengan status gizi baik, masih meneteki lancar secara langsung (direct breastfeeding), makan MPASI dengan lahap, dan akan melanjutkan menyusu sampai 2 tahun.

 

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Frenotomi adalah sebuah prosedur yang digunakan untuk mengkoreksi kondisi kongenital dimana frenulum lidah atau frenulum bibir atas terlalu ketat sehingga menyebabkan restriksi atau terbatasnya gerakan yang dapat menyebabkan kesulitan menyusui. Dan dalam beberapa kasus juga menyebabkan masalah kesehatan lain seperti gigi yang bercelah atau berjarak, kesulitan bicara, dan masalah digestif atau pencernaan. Bila terjadi pada frenulum lidah, maka kondisi ini biasa disebut tongue tie (istilah medisnya adalah ankyloglossia) dan angka kejadian dari ankyloglossia yang dilaporkan berkisar hingga 10,7 %.1,2

 

Lidah merupakan organ yang kompleks terdiri dari 8 otot yang dilibatkan dalam makan, bernapas, berbicara, tidur, postur, dan fungsi esensial lainnya. Fungsi lidah yang ideal dan postur otot saat istirahat juga membentuk pertumbuhan yang baik, perkembangan lengkung gigi, serta perkembangan wajah dan saluran napas.3

 

Ankyloglossia atau tongue tie adalah frenulum lidah yang pendek dan ketat, sehingga menyebabkan keterbatasan gerak lidah.4 Menurut International Affiliation of Tongue Tie Professionals (IATP), tongue tie adalah jaringan sisa dari proses embriologi di garis tengah tubuh (midline) antara bagian bawah lidah dan dasar mulut yang menghambat pergerakan lidah.8 Prevalensi dari ankyloglossia adalah 3,2% sampai dengan 10,7%.2 Ankyloglossia ditemukan lebih banyak pada bayi laki-laki dibandingkan perempuan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tongue tie diturunkan secara autosomal dominan dengan incomplete penetrance atau tidak selalu muncul.6,7. Namun, beberapa studi, di antaranya dari penelitian Han SH, dkk (2012), yang meneliti penurunan genetik ankyloglossia dengan analisis pedigree, ankyloglossia terkait dengan kromosom X resesif (X-linked recessive), dan ibu dari pasien perempuan adalah karier (pembawa sifat).8 Mayoritas ankyloglossia muncul sebagai suatu masalah tunggal. Namun, tongue tie juga dapat ditemukan berhubungan dengan kejadian lainnya, seperti X-linked cleft palate, Kindler syndrome, van der woude syndrome, Opitz Syndrome3, Orofaciodigital syndrome, Beckwith-Wiedemann syndrome, Simpson-Golabi-Behmel syndrome9 dan Pierre Robin Syndrome10.

Ankyloglossia muncul ketika tidak terjadi apoptosis yang baik selama perkembangan embriologi.11 Jaringan lidah berkembang pada sekitar minggu keempat kehamilan. Pada fase ini, terbentuk lekukan di tepi jaringan lidah, sehingga lidah dapat bergerak bebas, kecuali sisi frenulum lidah yang berada sampai di ujung lidah. Seiring perkembangan, sel-sel pada frenulum mengalami apoptosis dan bermigrasi ke sisi medial lidah. Pada saat ini, bila terjadi gangguan pada kontrol sel dan tidak terjadi migrasi yang sempurna atau bahkan tak muncul, maka akan menyebabkan kondisi ankyloglossia.12

 

Faktor genetik, epigenetik, lingkungan, dan jejas fisik selama perkembangan embrio dapat mengganggu kematian sel terprogram atau apoptosis sehingga menyebabkan malformasi.7 Terkait mutasi genetik, dilaporkan ada 2 gen yang berhubungan dengan kondisi ankyloglossia anak: 1) mutasi gen TBX22, yang menyebabkan tongue tie yang tidak disertai sindrom. 2) gen G-protein-coupled receptor (Lgr5). Tidak adanya gen G-protein-coupled receptor (Lgr5) pada tikus menyebabkan fenotip tongue tie dan menyebabkan kematian dalam 24 jam karena kesulitan makan, namun diperlukan penelitian lebih lanjut pada manusia.6,7

 

Faktor epigenetic yang berhubungan dengan ankyloglossia di antaranya adalah proses metilasi DNA. Proses ini berpengaruh terhadap pembentukan wajah normal saat pembentukan embrio. Proses tersebut sangat sensitif terhadap stressor, seperti virus, zat kimia, obat-obatan, nutrisi, dan stres.11 Contoh nutrisi yang diperlukan metilasi DNA adalah Folat.6 Namun, belum terdapat studi yang membuktikan dengan pasti tentang hubungan defisiensi folat dengan terjadinya ankyloglossia. Folat dapat didapat dari suplementasi berupa asam folat (folic acid) dan dari bentuk alami, yaitu 5-methyltetrahydrofolate. Bentuk terakhir lebih mudah diserap dan memiliki bioavailibilitas yang lebih baik. Untuk metabolisme asam folat menjadi 5-methyltetrahydrofolate, diperlukan enzim MTHFR (Methylenetetrahydrofolate Reductase). Pada populasi dengan polimorfisme MTHFR, dapat terjadi kendala metabolism asam folat, sehingga diduga mengganggu proses metilasi DNA.6 Sehingga, penggunaan bentuk alami 5-methyltetrahydrofolate lebih disarankan daripada asam folat.13 Namun, menurut Center for Disease Control and Prevention (CDC), pasien dengan polimorfisme MTHFR tetap dapat menggunakan asam folat, namun dengan cara yang lebih lambat, sehingga tetap disarankan menggunakan suplementasi asam folat.14

 

Gejala yang ditimbulkan pada tongue tie tidak hanya muncul pada bayi, namun juga dapat muncul gejala pada ibu. Biasanya keluhan yang muncul pada ibu yang sedang menyusui anaknya dengan tongue tie adalah nyeri saat menyusui, puting lecet, pengosongan payudara yang tidak efektif, dan infeksi payudara. Gejala yang mungkin timbul pada bayi berupa berat badan yang tidak naik baik, tertidur saat menyusui (karena bayi dengan tongue tie akan membutuhkan energi ekstra untuk menyusu dibandingkan bayi tanpa tongue tie, sehingga dia menjadi mudah lelah), kualitas pelekatan yang buruk, reflux dan gejala kolik, gumming atau mengunyah puting, lip blisters, serta episode tidur yang sebentar.2,15,16

 

Selain tongue tie, masalah menyusui juga dapat disebabkan oleh lip tie. Lip tie adalah tali atau frenulum pada bagian atas bibir yang menempel pada rahang atas. Frenulum ini tidak memiliki otot dan hanya berupa membran saja. Bila frenulum ini menempel pada bagian tulang atau gusi atas maka bisa menyebabkan adanya gerakan yang terbatas untuk bibir saat menyusu. Posisi bibir yang dower dibutuhkan dalam proses menyusu agar mulut bayi dapat membuat vakum atau tekanan negatif tinggi sehingga bayi dapat menghisap dengan baik dan transfer asi bisa optimal. Bibir yang dower juga merangsang adanya rantai oksitosin yang menyebabkan keluarnya asi dari payudara ibu optimal. Bibir bayi yang tidak dower pada saat menyusu ke payudara dapat menimbulkan keluhan menyusui, seperti nyeri,  dan puting lecet.11

 

Dalam menangani pasien laktasi, perlu pendekatan yang holistik atau menyeluruh. Artinya, seorang konselor harus mampu melihat kasus laktasi sebagai suatu rangkaian kejadian yang saling berhubungan dan sebagai sebuah proses yang melibatkan ibu, bayi dan lingkungan sekitar. Oleh karena itu, dalam menyelesaikan masalah laktasi, ketiga komponen tersebut harus selalu diperhatikan dan dievaluasi. Sebagai contoh, kasus tongue tie dan lip tie tidak selesai begitu saja dengan frenotomi, kita harus melihat berat badan bayi (kenaikan dan status gizinya), produksi ASI ibu, profesi ibu, cuti melahirkan, dukungan dari keluarga dan tempat bekerja, serta evaluasi proses senam lidah dan bibir pasca tindakan. Kontrol pasca frenotomi yang berkesinambungan dan sesuai jadwal sangat dibutuhkan untuk menentukan langkah yang perlu diambil selanjutnya. Pada kasus tongue tie anak besar, selain menanyakan riwayat laktasi, kita juga perlu menggali masalah makan, bicara dan kualitas hidupnya sehari-hari.

 

Wanita dianugerahi oleh Tuhan sepasang payudara yang dipersiapkan untuk menyusui setelah melahirkan. Setiap payudara memiliki 15 hingga 20 bagian, yang disebut lobus.  Setiap lobus memiliki banyak struktur yang lebih kecil yang disebut lobulus. Setiap lobulus terdiri dari sel berbentuk anggur atau sering disebut alveoli, kantung-kantung berongga yang memproduksi dan menyimpan air susu. Lobus, lobulus, dan bulbus semuanya dihubungkan oleh saluran saluran tabung tipis yang disebut duktus. Saluran ini mengarah ke puting di tengah area gelap kulit yang disebut areola. Lemak pada payudara berada di antara lobulus dan saluran saluran ASI. Tidak ada otot di payudara, namun terdapat otot yang terletak di bawah setiap payudara dan menutupi tulang rusuk.17

 

Setiap payudara juga mengandung pembuluh darah dan pembuluh yang membawa getah bening. Pembuluh getah bening mengarah ke organ kecil berbentuk kacang yang disebut dengan kelenjar getah bening. Kelenjar getah bening ini ditemukan secara berkelompok di bawah lengan, di atas tulang selangka, dan di dada. Mereka juga ada di banyak bagian tubuh lainnya.17

 

Proses pembentukan ASI dimulai sejak kehamilan. Proses pembentukan ASI ini disebut dengan proses laktogenesis. Laktogenesis 1 dimulai sejak usia kehamilan 16-20 minggu, dimana pada tahap pertama ini saluran saluran ASI mulai terbentuk dengan ditandai dengan ukuran payudara yang mulai bertambah dan puting susu serta areola yang terletak di tengah setiap payudara, mulai menghitam dibandingkan dengan warna kulit sekitar lainnya dan bertambah lebar. Periareolar atau subareolar adalah daerah pada sekitaran puting dan areola.17

 

Gambar diambil dari Terese Winslow LLC, 2011

Gambar diambil dari Sekretariat Laktasi Hospital USM, 2014

 

Dalam kasus ini, sangat mungkin kenaikan berat badan bayi lambat karena produksi ASI tidak mencukupi kebutuhan bayi untuk tumbuh kembang optimal. Hal ini disebabkan karena saluran dan sel ASI terkena dampak dari riwayat operasi yang dilakukan dengan sayatan yang luas di daerah sekitar areola (periareolar). Oleh karena itu, diperlukan tambahan asupan untuk menunjang tumbuh kembang bayi dengan alat suplementasi berupa SNS (Suplementation Nursing System) agar tidak mengganggu proses menyusui, sehingga ibu dan bayi tetap lancar DBF (Direct Breastfeeding) sampai usia 2 tahun seperti yang dianjurkan dalam agama. Hal sama terjadi pada kakak. Dapat disimpulkan bahwa ibu dengan scar periareolar bilateral luas dapat tetap menyusui sampai 2 tahun dengan penanganan holistik.

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. Ghaheri Tongue Tie, Tongue Tie and Breastfeeding, Tongue Tie Laser Surgery. Diunduh dari: Drghaheri.com
  2. Geddes DT, et al. Frenulotomy for Breastfeeding Infants with Ankyloglossia: Effect on Milk Removal and Sucking Mechanism as Images by Ultrasound. 2008 July; American Academy of Pediatrics, vol 122: 188-194.
  3. Baxter, Richard. 2018. Tongue Tied – How a Tiny String Under the Tongue Impacts Nursing, Speech, Feeding and More. Alabama: United States of America
  4. Chaubal TV. Ankyloglossia and its management. J Indian Soc Periodontol. 2011 Jul-Dec; 6(2): 49-54
  5. Murphy JG. Ankyloglossia and it’s significance for breastfeeding. Powerpoint presentation. 2013 Jan 31.
  6. Sari LN, Auerkari EI. Molecular Genetics and Epigenetics of Ankyloglossia. 2018 Jan; Advances in Health Sciences Research, vol. 4:103-14.
  7. Morowati S, et al. Familial Ankyloglossia (Tongue-tie): A Case Report. Acta medica Iranica. 2010 Apr; 48(2):123-4
  8. Han S-H, Kim M-C, Choi Y-S, Lim J-S, Han K-T. A Study on the Genetic Inheritance of Ankyloglossia Based on Pedigree Analysis. Archives of Plastic Surgery. 2012;39(4):329-332.
  9. Kupietzky A, Botzer E. Ankyloglossia in the Infant and Young Child: Clinical Suggestions for Diagnosis and Management. Pediatric Dentistry. 2005:27(1)
  10. Charisi C, et al. Etiology, diagnosis, and treatment of ankyloglossia. Balk J Dent Med, 2017;141-145
  11. Cole M. Tongue and Lip Tie: A Comprehensive Approach to Assessment and Care. Powerpoint presentation. 2017.
  12. Pompeia et al. Ankyloglossia and its influence on growth and development of the stomatognatic system. Rev Paul Pediatr. 2017 Apr-Jun; 35(2): 216–221
  13. Scaglione F, Panzavolta G. Folate, folic acid and 5-methyltetrahydrofolate are not the same thing. Xenobiotica. 2014 May; 44(5):408-8.
  14. https://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid/about.html
  15. https://www.drghaheri.com/blog/2014/2/20/a-babys-weight-gain-is-not-the-only-marker-of-successful-breastfeeding.
  16. Praborini A, Purnamasari H, Munandar A, Wulandari RA. Early Frenotomy Improves Breastfeeding Outcomes for Tongue-Tied Infant. United States Lactation Consultant 2015; 6(1): 9-15.
  17. https://www.hopkinsmedicine.org/health/wellness-and-prevention/anatomy-of-the-breasts

 

Leave a Reply

Your email address will not be published.