Laporan Kasus: Bayi dengan Ankyloglossia, Gagal Tumbuh dan Refleks Hisap Lemah

Penulis : dr. Okky Nafiriana

 

Latar Belakang

Sejak awal kehidupan, setiap anak berhak untuk mendapatkan nutrisi yang lengkap dan baik untuk mengoptimalkan tumbuh kembangnya. ASI telah diberikan oleh Tuhan melalui seorang ibu guna memenuhi kebutuhan nutrisi bayinya. Seorang ayah juga mempunyai peran serta yang besar untuk memenuhi setiap kebutuhan dan keperluan ibu dalam menjalankan kewajibannya, yaitu menyusui.

Menyusui merupakan cara terbaik dalam pemenuhan nutrisi bayi, dimana perlekatan yang baik diperlukan supaya bayi dapat menyusu dengan optimal dan mendapatkan ASI yang sesuai dengan kebutuhannya sehingga kenaikan berat badannya juga baik.1  Ankyloglossia atau Tongue  Tie dan Lip Tie berhubungan dengan 25% – 60 % angka kejadian kesulitan menyusui; seperti puting lecet, payudara bengkak, suplai asi sedikit dan gagal tumbuh. Perlekatan yang tidak baik menjadi salah satu penyebab utama dari masalah-masalah menyusui tersebut.2 Ankyloglossia dapat mengganggu isapan mulut bayi ke payudara dan menyebabkan perlekatan yang buruk sehingga bayi tidak mendapatkan ASI yang adekuat dan menyebabkan kenaikan berat badan yang lambat bahkan gagal tumbuh.1

 

Laporan Kasus

BANNER 728 x 90

Ny. U datang pada 13 Mei 2020 ke Poli Laktasi RS swasta di Depok bersama anaknya, by. H yang berusia 1 bulan dengan keluhan bayi menyusu banyak tidur, lepas-lepas dan lama. Bayi menyusu langsung, tidak pakai dot atau media lain. By. H lahir di RS dengan persalinan normal pada usia kehamilan 39 minggu dan berat badan 3020 gram. Setelah melahirkan, By. H diletakkan di atas badan Ny. U hanya selama 15 menit karena Ny. U menggigil dan By. H dibawa ke ruang bayi sehat sehingga pertama kali menyusu sekitar 13 jam kemudian saat sudah rawat gabung. Sejak awal, By. H menyusu kurang dapat lebar membuka mulutnya sehingga tidak dapat melahap semua puting Ny. U. Saat By. H usia 1 minggu, Ny. U jika sedang menyusui memakai pompa silikon manual untuk menampung asi yang menetes di payudara sebelahnya dan sesekali dipompa untuk persiapan stok asi perah saat mulai kerja 2 bulan lagi di Kalimantan. Saat By. H usia 3 minggu dengan berat badan 2200 gram, Ny. U kontrol pertama kali ke dokter spesialis anak di RS Swasta tempat lahirnya By. H, saat itu dokter tersebut melihat dan memperbaiki cara Ny. U menyusui, kemudian diminta kontrol 2 minggu lagi dengan target kenaikan berat badan 400 gram. Setelah itu, Ny. U inisiatif untuk berkonsultasi dengan AIMI Depok dan disarankan ke Poli Laktasi.

Saat ini, ayah by. H, Tn. R sedang bekerja di Kalimantan sehingga Ny. U dan By. H datang ke poliklinik ditemani oleh nenek dan kakak perempuan By. H. By. H merupakan anak kedua dari pasangan Tn. R dan Ny. U. Anak pertama perempuan berusia 4 tahun, menyusu eksklusif kemudian mulai ditambahkan susu formula pada usia 7 bulan karena riwayat kenaikan berat badan yang kurang baik.

Pada pemeriksaan, saat ditimbang berat badan by. H adalah 1860 gram dengan status gizi buruk, dimana berat badan minimal pada seusianya minimal 3200 gram. Pada pemeriksaan fisik By. H, didapatkan ankyloglossia yaitu tongue tie submukosa dan upper lip tie grade 3. Pada pemeriksaan payudara Ny. U, didapatkan bentuk payudara yang simetris mengisi, puting menonjol dan supply asi kesan low. Saat By. H menyusu, terlihat bibir terlipat kedalam dan hanya ujung puting yang masuk ke mulut bayi (tidak seluruh puting), menyusu lepas-lepas dan refleks hisap lemah.

Setelah dijelaskan mengenai perintah menyusui sesuai agama dan WHO, keinginan Ny. U untuk menyusui By. H sampai 2 tahun semakin kuat dan hal ini didukung oleh Tn. R yang dihubungi melalui telfon serta nenek By. H. Dijelaskan juga mengenai status gizi dan hasil pemeriksaan fisik By. H, yang kemudian disetujui oleh Ny. U untuk dilakukan tindakan frenotomi pada tongue tie dan lip tie By. H dan diberikan terapi suplementasi. Setelah dilakukan frenotomi, Ny. U menyusui dengan menggunakan alat SNS (Suplemental Nursing System) berisi Susu Formula, terlihat By. H menyusu dengan bibir lebih dower/terlipat keluar namun hisapan masih tetap lemah sehingga isi SNS tidak habis dan By. H sudah tidur. Ny. U diajarkan untuk melakukan tongue dan lip exercise kepada By. H dan dilakukan 5x/hari selama 3 minggu kedepan. Untuk Ny. U, diberikan tablet suplemen Asi yang rutin diminum setiap hari.

Tiga hari kemudian pada tanggal 16 Mei 2020, By. H dan Ny. U datang kembali untuk masuk Rawat Inap karena tidak ada perbaikan yang signifikan dari cara menyusu By. H. Saat itu, berat badan By. H hanya naik 10 gram dari sebelumnya yaitu 1870 gram. Ny. U mengatakan di rumah menyusui sudah rutin menggunakan SNS tapi seringkali tidak habis karena By. H banyak tidur saat menyusu dan menghisap masih lemah.

Saat masuk rawat inap, terapi yang diberikan yaitu Ny. U dan By. H melakukan skin to skin contact selama 24 jam kecuali saat Ny. U ke toilet, menyusui dengan SNS isi susu formula minimal 6x30cc, By. H diberikan puyer Piracetam dan segera dikonsulkan ke bagian Kesehatan Fisik Rehabilitasi untuk diberikan terapi Oral Motor Exercise.

Pada perawatan hari kedua, berat badan By. H naik 50 gram menjadi 1920 gram walaupun refleks hisap masih lemah dan menetek masih lama, namun Ny. U senang sekali karena ada perbaikan kenaikan berat badan bayinya. Pada perawatan hari ketiga, berat badan by. H naik 80 gram menjadi 2000 gram. Hari itu, ASI donor yang didapat dari rekan kerja Tn. R datang sehingga untuk selanjutnya By. H menyusu dengan dibantu SNS isi ASI donor yang telah di pasteurisasi. Terapi oral motor exercise dilakukan rutin kepada By. H setiap hari. Pada perawatan hari keempat, berat badan By. H naik 20 gram dan Ny. U merasa hisapan By. H lebih kuat saat menyusu. Pada perawatan hari kelima dan keenam, terlihat By. H sudah semakin lancar menyusu dengan dibantu SNS dan hisapan makin lama dirasakan makin kuat oleh Ny. U. Pada perawatan hari ke tujuh tanggal 22 Mei 2020, berat badan By. H 2065 gram dan sudah diperbolehkan pulang dengan instruksi kepada Ny. U untuk tetap menyusui dibantu SNS isi ASI Donor dengan jumlah semau bayi dan tablet suplemen asi dilanjutkan. Untuk By. H, puyer piracetam dilanjutkan dan terapi oral motor exercise dilanjutkan dengan homevisite setiap hari.

 

 

Tanggal Umur BB

(gram)

Kenaikan

(gr/hari)

Status gizi Asi Donor di SNS (cc/hari) Terapi
26/5/2020 1 bulan 13 hari 2105 23,5 Buruk (< -3SD) Masuk 200-300 · Asi di SNS minimal 300 cc/hari

· Homevisite oral motor exercise per 2 hari

5/6/2020 1 bulan 23 hari 2365 26 Buruk 280-300 · Vaksin BCG

· ASI di SNS min. 360 cc/hari

· Surat cuti tambahan 3 bulan untuk Ny. U

16/6/2020 2 bulan 3 hari 2740 34,1 Buruk 165-395 · ASI di SNS min. 400 cc/hari
30/6/2020 2 bulan 18 hari 3250 36,4 Buruk 375-435 · Vaksin DPT – Polio – HIB – Hep. B

· ASI di SNS min. 400 cc/hari

· Homevisite oral motor exercise stop

14/7/2020 3 bulan 1 hari 3760 36,4 Buruk 350-450 · ASI di SNS min. 400 cc/hari
30/7/2020 3 bulan 17 hari 4130 23,1 Buruk

 

250-370 · Vaksin DPT – Polio – HIB – Hep. B

· ASI di SNS min. 350 cc/hari

13/8/2020 4 bulan 4665 38,2 Kurang

(< -2 SD)

245-370 · ASI di SNS min. 350 cc/hari
27/8/2020 4 bulan 13 hari 4910 17,5 Kurang 220-385 · MPASI dini

· Menyusu dengan SNS isi ASI donor semau bayi

10/9/2020 4 bulan 26 hari 5160 10 Kurang 60-135 · Menyusu dengan SNS isi ASI donor semau bayi

· MPASI tingkatkan frekuensi bertahap

24/9/2020 5 bulan 11 hari 5655 35,4 Baik 55-150 · Vaksin DPT – Polio – HIB – Hep. B

· Menyusu dengan SNS isi ASI donor semau bayi

· Surat cuti tambahan 1 bulan untuk Ny. U

8/10/2020 5 bulan 25 hari 6050 28,2 Baik 50-100 · Stop SNS

· MPASI dan menyusu langsung semau bayi atau ASI perah dengan gelas saat Ny. U bekerja

· Fe dan Vit D

Tabel 1. Perkembangan By. H saat kontrol ke poli dr. Asti Praborini, SpA,  IBCLC

 

Foto 1. Serial perkembangan By. H

 

Foto 2. Ny. U, By. H dan nenek By. H bersama dr. Asti Praborini, SpA, IBCLC. Usia 5 bulan 11 hari dengan BB 5655 gram dan status gizi baik.

 

Diskusi

Menyusui merupakan kodrat dari setiap perempuan, dimana hal ini tertuang pada setiap kitab semua agama di Indonesia. Pada agama islam, perintah menyusui terdapat di 5 surat yaitu Al baqarah : 233, Al Ahqaf : 15, An Nisa : 9, Lukman : 14 dan Al Qasas : 7, 12-13. Pada agama katolik, menyusui sudah didukung sejak lama oleh Vatikan sejak Paus Pius XII tahun 1941 sampai Paus Fransiskus saat ini. Pada agama kristen, disebutkan pada Alkitab perjanjian baru surat Petrus dan Yesaya bahwa ASI itu murni dan diperlukan untuk pertumbuhan dan dalam memperoleh keselamatan. Pada agama hindu, Weda menyebutkan bahwa menyusui itu selama 3 oton lamanya. Dan pada agama Budha dikatakan bahwa kasih sayang ibu itu mencakup menyusui.3

Menyusui juga didukung oleh dunia dan negara Indonesia. Organisasi kesehatan Dunia (WHO) dan UNICEF merekomendasikan menyusui eksklusif sejak lahir selama 6 bulan pertama hidup anak, dan tetap disusui bersama pemberian makanan pendamping ASI (MPASI) sampai usia 2 tahun.4 Di Indonesia sendiri, mempunyai beberapa peraturan yang mengatur tentang pemberian ASI eksklusif yaitu pada UU No. 36 tahun 2009 pasal 128-129, 200-201 dan PP No. 33 tahun 2012 pasal 21, 33.3

Ankyloglossia atau tongue tie (tali lidah) dan lip tie (tali bibir) adalah kondisi yang disebabkan karena genetik (keturunan). Tali lidah mengikat ketat lidah ke dasar mulut sehingga akan menyebabkan gerakan lidah menjadi terbatas. Tali bibir mengikat bibir ke gusi sehingga akan menyebabkan gerakan bibir atas terbatas. Bibir dan lidah yang gerakannya terbatas membuat bayi sulit membentuk vakum untuk mengisap dan mengosongkan payudara.5

Mekanisme bayi mengeluarkan ASI cukup kompleks. Pertama-tama bayi harus dapat membentuk segel ke payudara dengan bibir yang terlipat keluar dan lidahnya menangkap payudara serta menekan payudara ke langit-langit mulut. Dalam gerakan ritmik yaitu saat bayi menekan payudara ke langit-langit kemudian menurunkan lidahnya ke bawah, akan menimbulkan vakum negatif lebih besar sehingga ASI akan keluar.5

Apabila terdapat tali lidah, maka lidah bayi tertarik ke bawah sehingga bayi tidak dapat mengangkat lidahnya untuk menangkap dan menekan payudara ke langit-langit mulut.5 Sehingga seringkali bayi dengan tali lidah akan menyusu lepas-lepas dan lama karena kesulitan untuk mengeluarkan asi secara optimal akibat cara mengisap yang kurang baik, hal ini sesuai dengan kasus By. H.

Adapun beberapa masalah yang dapat ditimbulkan akibat ankyloglossia ini. Masalah pada ibu yaitu puting lecet, payudara bengkak, blocked nipple pore, mastitis (radang payudara), abses payudara (payudara berisi nanah) dan produksi ASI menurun. Masalah yang ditimbulkan ke bayi yaitu menyusu lepas-lepas, menyusu lama/terus menerus, menyusu dengan bunyi ‘klik’, sering gumoh, kolik, kembung, bayi malas menyusu, berat badan turun terus, tidak naik atau naik lambat dan gagal tumbuh.5

Pada kasus ini terdapat tongue tie tipe submukosa yang dapat didiagnosis melalui perabaan dan lip tie grade 3. Tipe tali lidah yang banyak menyebabkan bayi tumbuh lambat atau gagal tumbuh adalah tali lidah yang berada di belakang (posterior) dan tali lidah yang tersembunyi atau tidak terlihat (submukosa).7

Foto 3. Kriteria diagnosis tongue tie dan lip tie menurut dr. Kotlow 6,7

Bayi dengan transfer ASI yang optimal diharapkan kenaikan berat badannya baik sesuai dengan grafik menurut WHO. Namun, bayi yang menyusu dengan perlekatan yang tidak bagus akan mengakibatkan terjadinya kenaikan berat badan yang lambat bahkan gagal tumbuh. Gagal tumbuh (failure to thrive) adalah bayi dengan berat badan dibawah persentil 3 atau z-score <-2 SD, dan gagal tumbuh terjadi saat bayi terus turun berat badannya setelah 10 hari dan belum kembali ke berat badan lahir di usia 3 minggu atau tetap berada di bawah persentil 10 pada akhir bulan pertama.8 Pada bayi dengan usia kurang dari 8 minggu, permasalahan menelan dan menghisap serta kesulitan menyusu merupakan salah satu penyebab dari terjadinya gagal tumbuh. Pada kasus bayi yang tumbuh lambat atau gagal tumbuh, suplai ASI di payudara biasanya sudah menurun, akibat hisapan bayi yang kurang baik.5

Frenotomi adalah insisi atau pengguntingan tali lidah atau/dan tali bibir yang dilakukan bila bayi sulit melekat terus menerus. Tujuannya adalah membuat proses menyusui antara ibu dan bayi lebih baik serta untuk memperbaiki hisapan bayi ke payudara.5

Namun, frenotomi saja tidak cukup untuk tatalaksana bayi dengan kenaikan berat lambat dan gagal tumbuh, suplementasi juga perlu diberikan. Suplementasi adalah pemberian nutrisi tambahan pada bayi yang menyusu selain ASI dari payudara ibunya. Nutrisi tambahan tersebut meliputi ASI donor atau susu formula. Pemberian suplementasi dengan menggunakan alat bantu laktasi dapat berupa alat yang dikalungkan di leher seperti suplemental nursing system (SNS) atau suntikan besar. Kedua alat tersebut tersambung dengan selang yang akan ditempel pada puting ibu jadi bayi akan minum dari dua sumber yaitu ASI dari payudara dan susu tambahan dari alat bantu laktasi. Alat bantu laktasi ini bertujuan supaya bayi tetap mendapatkan nutrisi yang optimal sekaligus menstimulasi payudara untuk memproduksi ASI lebih banyak lewat hisapan bayi.5, 9

Masalah menghisap pada bayi baru lahir menimbulkan banyak konsekuensi bagi ibu dan bayi baru lahir. Diperlukan terapi secara multidisiplin untuk bayi dengan ankyloglossia dan masalah menghisap. Selain dilakukan frenotomi, pada waktu yang bersamaan perlu kerjasama dengan tim Kesehatan Fisik dan Rehabilitasi untuk stimulasi refleks isap dan refleks rooting bayi melalui intraoral and extraoral exercises.10

Latihan stimulasi ekstraoral bertujuan untuk meningkatkan refleks rooting bayi, merupakan latihan yang merangsang otot masseter dan merangsang refleks rooting di daerah perioral. Latihan intraoral memiliki fungsi untuk merangsang refleks isap bayi. Area yang akan dirangsang adalah langit-langit, lidah, permukaan bagian dalam pipi, dan refleks menghisap itu sendiri (melalui gerakan rotasi saat bayi menghisap jari telunjuk).10

WHO memperbolehkan diberikan MPASI dini pada bayi yang berusia 4-6 bulan hanya apabila; berat badan bayi tidak naik baik walaupun terus menyusu dan/atau sering menyusu tetapi bayi masih lapar.11 Hal ini sesuai pada kasus ini, sehingga bayi diberikan MPASI dini yaitu pada usia 4 bulan 16 hari.

 

Kesimpulan

Pada bayi dengan gagal tumbuh (failure to thrive) dan gizi buruk serta refleks hisap lemah perlu penanganan multidisiplin segera, dipikirkan penyebabnya ke arah ankyloglossia. Terapi multidisiplin, dalam kasus ini adalah dilakukan frenotomi, pemberian suplementasi dan oral motor exercise rutin sangat membantu dalam meningkatkan kekuatan refleks isap bayi yang akhirnya berada pada status gizi baik. Pemberian suplementasi, dalam kasus ini dengan menggunakan alat SNS (Supplemental Nursing System) yang diisi dengan ASI donor, mampu meningkatkan berat badan bayi secara optimal tanpa meninggalkan payudara (tetap menyusu).

 

 

 

 

Daftar Pustaka

  1. Praborini A, et al. 2018. A Holistic Supplementation Regimen for Tongue-Tied Babies With Slow Weight Gain and Failure to Thrive. Clinical Lactation Vol 9 Issue 2, DOI: 10.1891/2158-0782.9.2.78.
  2. Segal LM, et al. 2007. Prevalence, diagnosis, and treatment of ankyloglossia. Can Fam Physician. 53(6): 1027–1033.
  3. Rulina Suradi, et al. Bahan Bacaan Manajemen Laktasi. Jakarta : Perinasia, 2019.
  4. World Health Organization. Breastfeeding. http://www.who.int/topics/breastfeeding/en/.
  5. Asti Praborini, Ratih Ayu Wulandari. Anti Stres Menyusui . Jakarta : Kawan Pustaka, 2018.
  6. Kotlow,L. 1999. Ankyloglossia (tongue-tie a diagnostic and treatment quandary); Quintessence Internasional. 30(4) 259-262.
  7. Kotlow L. Diagnosis and treatment of ankyloglossia and tied maxillary fraenum in infants using Er:YAG and 1064 diode lasers. Eur Arch Paediatr Dent. 12: 106-112.
  8. Powers, N. G. 2004. Low intake in the breastfeeding infant: Maternal and infant considerations. InBreastfeeding and human lactation (4th ed.,pp.325–363).
  9. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. (2009). ABM clinical protocol #3: Hospital guidelines for the use of supplementary feedings in the healthy term breastfed neonate, Revised 2009. Breastfeeding Medicine, 4(3).
  10. Ferres-amat E, et al. 2016. Management of Ankyloglossia and Breastfeeding Difficulties in the Newborn: Breastfeeding Sessions, Myofunctional Therapy, and Frenotomy. Case Rep Pediatr : 10.1155/2016/3010594.
  11. World Health Organization. 2000. Complementary feeding family foods for breastfed children. Retrieved from http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/WHO_NHD_00.1/en/.

Leave a Reply

Your email address will not be published.