Frenotomi dan Terapi ASI Donor Pada Pasien Dengan Malnutrisi Berat dan ADEL (Ankyloglossia with Deviation of the Epiglottis and Larynx)  Berat

Ditulis oleh : dr Ratih Ayu Wulandari, IBCLC

Perempuan mendapat anugerah Tuhan untuk dapat mengandung, melahirkan dan menyusui. Hal ini difirmankan oleh Tuhan dalam berbagai kitab agama di Indonesia, termasuk Islam, Kristen Protestan, Kristen Katolik, Hindu dan Budha. Kodrat yang diberikan kepada perempuan ini ditandai oleh perangkat reproduksi yang dimilikinya, yakni rahim dan semua bagiannya, untuk tempat tumbuh kembang janin selama di dalam kandungan dan payudara untuk dapat menyusui anak ketika ia sudah dilahirkan. Artinya, semua perempuan berpotensi untuk menyusui anaknya, sama dengan potensinya untuk dapat mengandung dan melahirkan. (1)

Menyusui memang alamiah. Tapi sekedar memahami menyusui sebagai kodrat saja belumlah cukup. Diperlukan pemahaman yang mendalam tentang ASI, baik dalam hal manfaat maupun segala sesuatu yang berkaitan dengan teknis pemberian ASI. Perempuan perlu memahami anatomi dan fisiologi payudara, harus paham pula tentang persiapan dan teknis menyusui, dan tahu masalah yang bisa di hadapi dalam menyusui serta cara mengatasinya. (1)

Setiap mahluk hidup yang menyusui atau disebut sebagai mamalia telah di persiapkan dengan sepasang atau lebih payudara yang akan memproduksi susu untuk makanan bayi yang baru dilahirkan. Susu setiap jenis mamalia berbeda dan bersifat spesifik untuk tiap spesies, yaitu disesuaikan dengan keperluan, laju pertumbuhan dan kebiasaan menyusuinya. Misalnya, manusia yang berakal dan mengerjakan tugas sekolah tentunya akan membutuhkan Air Susu Ibu yang bermanfaat maksimal bagi otaknya. Sementara paus yang hidup dalam lingkungan yang sangat dingin dan waktu menyusuinya singkat, membutuhkan Air Susu Ibu dengan kadar lemak tinggi sehingga bisa tetap hangat hidup di dalam lautan dingin.

Pada tabel 1, kita dapat melihat berbagai perbedaan komposisi Air Susu Ibu mamalia yang disesuaikan dengan kebutuhan hidupnya. (1)

BANNER 728 x 90

Air Susu Ibu manusia memiliki banyak manfaat untuk bayi manusia, karena di dalamnya terdapat berbagai zat yang memiliki banyak manfaat bagi manusia, baik sebagai nutrisi ataupun faktor perlindungan bagi bayi diantaranya : lemak, protein, karbohidrat, garam mineral dan vitamin. Bayi manusia yang mendapat Air Susu Ibu nya lebih jarang menderita penyakit, karena adanya zat protektif dalam ASI, diantaranya bakteri Lactobasilus bifidus, Laktoferin, Lisozim, Komplemen C3 dan C4, Faktor antistreptokokus, Antibodi, Imunitas seluler, Tidak menimbulkan alergi. Menyusui juga memberikan efek psikologis yang menguntungkan, menyebabkan pertumbuhan yang baik, mengurangi kejadian karies dentis, mengurangi kejadian maloklusi. (1)

Agar dapat menyusu dengan baik, seorang bayi perlu diposisikan dengan baik di badan ibu dan memerlukan lekat mulut yang baik ke payudara.

Posisi menyusui dapat berubah sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangan bayi. Bayi bisa diposisikan menyusu dalam kondisi berbaring terlentang, berbaring miring, duduk ataupun berdiri. Bayi didekap sedekat mungkin dan memeluk ibu dengan kedua tangannya. Sehingga saat menyusui posisi bayi tidak menoleh ataupun tidak menggunakan bedong.

Lekat mulut yang baik ke payudara pada bayi baru lahir ditandai dengan dagu bayi yang menyentuh payudara, sebagian areola masuk ke dalam mulut bayi, bibir bayi terlipat keluar, dan mulutnya terbuka lebar paling tidak 130 – 160 derajat. (2)

Pada saat menghisap, mulut bayi bekerja seperti vakum dengan tekanan negatif yang akan menghisap payudara, mengosongkan isinya. Vakum negatif dalam mulut bayi ini dipengaruhi oleh bibir yang terlipat ke luar (dower), lidah yang dapat menjulur melewati gusi bawah, pipi bayi yang cembung saat menyusu. Bila vakum baik maka hisapan baik, bayi  akan mengosongkan payudara dengan baik, dan ibu merasakan payudaranya lunak, tidak bengkak, tidak ada grenjel atau merengkel dalam payudara. Bayi yang sehat dapat mengatur banyak sedikitnya yang perlu ia minum sesuai kebutuhan tubuhnya. (2)

Ada hal hal yang dapat mengganggu pelekatan mulut bayi dan hisapannya di payudara. Posisi bayi selama kehamilan di dalam perut ibu atau proses persalinan yang sulit dan traumatik dapat menghambat refleks hisap bayi. Kelainan anatomi pada mulut bayi juga dapat mengganggu hisapan, seperti sumbing pada bibir atau langit langit, ankyloglossia / tongue-tie (tali lidah) atau lip tie (tali bibir). Untuk dapat menghisap dengan baik, kelainan anatomi dalam mulut bayi perlu diperbaiki. Diantaranya dengan cara frenotomi (pengguntingan / insisi) pada tali lidah atau tali bibir atau operasi pada bibir sumbing dan celah langit-langit. (2)

Metode pengguntingan tersebut dikenal dengan nama Frenotomi dengan menggunakan Metode Pare. Pada abad ke 17 di Italy, hampir semua bayi yang dibaptis akan dilakukan frenotomi karena prosedur tersebut akan memudahkan bayi untuk menyusu ke payudara. Metode Pare yang dilakukan adalah menggunting bagian tengah dari frenulum lidah dan membebaskan ikatan dengan jari hingga otot genioglossus. Tindakan ini aman dan hanya membutuhkan waktu beberapa detik. Segera setelah frenotomi, kulit bayi berubah menjadi lebih merah muda, suara menjadi lebih jelas, suhu tubuh meningkat, dan bayi menjadi lebih rileks, menyusui pun menjadi lebih mudah. Perubahan ini menunjukkan bahwa lidah memiliki keterkaitan dengan proses respirasi atau pernapasan. Pada bayi yang memiliki ankyloglossia saat dilihat dengan menggunakan alat fibroskopi pada laryng ternyata, terdapat penyimpangan (deviasi) dari epiglottis dan larynx. Sehingga alat oximetry menunjukkan saturasi oksigen (SpO2) rendah dan denyut jantung meningkat saat menyusu ke payudara. Kemudian berbagai tanda lain muncul seperti menangis dengan kesulitan, akral yang dingin, abdomen yang begkak, rambut berdiri, tipis atau botak, tidur menjadi dangkal atau sebentar-sebentar, bahkan mengorok. Diagnosis Ankyloglossia with Deviation of the Epiglottis and Larynx (ADEL) diberikan pada kondisi ini dan bukan hanya Ankyloglossia saja. Di Jepang, kondisi ADEL diperbaiki dengan Correction of the glosso-larynx (CGL) dan Expansion of the Vestibular Oris (EVO). (3)

Malnutrisi atau kekurangan gizi diperkirakan dapat menyebabkan kematian pada sepertiga kematian anak di dunia ini. Kurangnya akses terhadap makanan yang bergizi, praktek pemberian makan yang salah seperti menyusui yang tidak adekuat, Makanan Pendamping ASI yang tidak adekuat, menyebabkan anak tidak mendapatkan nutrisi baik yang dibutuhkan sehingga menyebabkan malnutrisi. Penyakit infeksi seperti diare yang terus menerus, radang paru, campak atau malaria dapat mempengaruhi status gizi anak. (4)

Pada anak, Malnutrisi Energy Protein didefinisikan apabila pengukuran dibawah -2 Standar Deviasi. Apabila BB menurut umur dibawah -2 SD didefinisikan sebagai underweight, bila tinggi badan dibawah -2 SD didefinisikan sebagai stunting dan bila berat badan menurut tinggi badan -2 SD didefinisikan sebagai wasting. Wasting mengindikasikan kehilangan berat badan yang baru terjadi, sementara stunting biasanya akibat kehilangan berat badan yang terjadi kronik. Kondisi malnutrisi berat dapat muncul dalam berbagai bentuk, misalnya khwarsiorkor dan marasmik. Marasmus diakibatkan oleh kondisi wasting yang berat. Massa lemak subkutan dan otot hilang akibat kurangnya nutrisi. Marasmic kwashiorkor, adalah kondisi wasting berat dengan edema (penumpukan cairan di antara ruang sel tubuh), dan kwashiorkor, yaitu malnutrisi dengan edema, biasanya disertai dengan perubahan warna rambut dan kulit, anemia, hepaomegali, letargi, imunitas menurun, bahkan kematian. (4)

Berikut kami presentasikan suatu kasus Malnutrisi Berat dengan ADEL Ankyloglossia with Deviation of the Epiglottis and Larynx) yang ditangani dengan terapi frenotomi dan ASI donor.

Pasien pertama kali berkonsultasi dengan Praborini Lactation Team tanggal 10 April 2020. Ibu Y, seorang guru yang sedang WFH (Work From Home) datang dengan suami Tn D seorang IT Programmer membawa bayi perempuan By H yang berusia 9bln 1mgg. Ibu mengeluh bayi sulit makan, selalu muntah saat makan dan sering mengalami reaksi alergi.

Bayi lahir di Bidan, awalnya menyusu ke payudara, tapi selalu menangis dan tidak kenyang-kenyang. Sejak usia 1bln selain menyusu ke payudara, bayi diberi susu kambing bubuk atas saran teman untuk menghindari pemberian susu formula yang terlalu manis. Susu kambing tersebut diberikan 1 takar dan ditambah air menjadi 100cc, kemidian diberikan dengan botol dot. Bayi tidak divaksin hanya kontrol berat badan saja ke posyandu.

Sejak usia 4 bulan timbul ruam merah di seluruh tubuh bayi, bayi juga sering mengeluarkan cairan dari telinga. Ibu berkonsultasi dengan dokter ahli alergi dan dikatakan bayi alergi terhadap kacang dan telur. Diberikan obat anti alergi bahkan sempat dirawat inap. Menyusui dihentikan usia bayi 6 bulan karena ASI ibu semakin sedikit dan ibu hamil.

Sejak usia 6 bulan dan mulai MPASI, bayi selalu muntah dan tdk bisa menelan makanan. Saat konsultasi bayi hanya bisa makan satu kali per hari dengan tekstur encer diblender, makanan keluarga dg bumbu. Bayi sudah tdk menetek lagi, minum susu kambing 10 kali 100cc dalam sehari.

Pada pemeriksaan ditemukan tampilan bayi tampak sakit berat, hanya bisa merintih dengan gerakan ekstremitas terbatas. Tampak edema seluruh tubuh (wajah, perut, ekatremitas, bahkan vulva). Akral dingin, kulit tubuh tipis, rambut tipis. Delayed development, kutis marmorata.

Berat lahir 3000gr Berat Badan Saat konsultasi : 4720 gr (naik 6gr/hari <-3SD) terdapat Lip Tie grade 3 dan Tongue Tie submucosa ketat. Pada pemeriksaan payudara, tampak puting menonjol dengan suplai ASI (-) . Ibu hamil dengan usia kehamilan 5 bulan.

Assessment pada saat itu adalah bayi gizi buruk dengan khwarsiorkor, ADEL berat dan alergi berat terhadap susu kambing.

Kepada orang tua diberikan konseling tentang manfaat ASI, Mengganti susu kambing dengan ASI manusia, mencari ibu susu, cara melakukan pasteurisasi terhadap ASI donor, Konseling mengenai tongue tie, lip tie dan frenotomi serta dirujuk kepada ketua tim laktasi.

Pada tanggal 11 April 2020 dilakukan frenotomi tongue tie terhadap bayi. Ibu diajarkan cara melakukan tongue exercise sehari 5 kali selama 3 minggu. Segera setelah frenotomi bayi sudah bisa makan sup krim jagung yang dibeli di kantin Rumah Sakit tanpa tersedak dan muntah, bayi juga sudah bisa minum dari gelas tanpa tersedak. Pada bayi tidak dilakukan relaktasi karena kondisi bayi yang sudah sulit menghisap dan ibu sedang hamil. Kepada orang tua diajarkan tongue exercise dan tummy time (tengkurap). Bayi dianjurkan minum ASI donor yang dipasteurisasi dengan menggunakan botol dot dan menghentikan pemberian susu kambing.

Kontrol 18 April 2020
Ibu merasa bayi sudah lebih aktif bergerak, mengoceh, cairan dari telinga sudah tidak keluar. Pada pemeriksaan, bayi sudah bisa memegang dot sendiri isi ASI donor, berat badan bayi menjadi 5585 (naik 123gr/hari) status gizi <-3SD. Akral bayi sudah tidak dingin, vulva sudah tidak edema. Dilakukan frenotomi lip tie, ibu diajarkan cara melakukan lip exercise.

Kontrol 25 April 2020
Ibu merasa bayi bisa minum lebih banyak dan makan lebih banyak, bengkak di tubuh bayi menyusut dan kulit terkelupas. Bayi menunjukkan respons yang lebih baik setelah 2 minggu minum ASI donor. Pada pemeriksaan edema di wajah, perut, ekstremitas hilang, BB turun menjadi 4610gr status gizi <-3SD. Bayi diberikan vaksin DPT, Hib, Polio, Hepatitis B, INH profilaksis dan suplementasi zat besi.

Foto paling kiri diambil sebelum frenotomi, saat akral bayi masih dingin. Seluruh tubuh bayi masih berwarna biru. Foto yang tengah diambil satu minggu setelah frenotomi, tubuh bayi menghangat dan pada scanner menunjukkan warna hijau. Foto paling kanan diambil 2 minggu setelah frenotomi, dimana tubuh bayi sudah hangat dan tampilan scanner berwarna merah. Frenotomi pada bayi memperbaiki pernapasan dan perfusi oksigen di tubuh bayi.

Kontrol 30 Mei 2020
Bayi berusia 11 bulan, sudah bisa duduk dan berguling – guling. BB naik menjadi 6205 (naik 47gr per hari, status gizi <-2SD) Bayi diberikan vaksin MR, INH profilaksis, dan suplementasi zat besi.

Kontrol 20 Juni 2020
Bayi berusia 12 bulan, sudah bisa merangkak. BB naik menjadi 6895 (naik 32.9gr per hari, status gizi <-2SD sudah dekat ke gizi baik) Bayi diberikan vaksin DPT, Hib, Polio, Hepatitis B, INH profilaksis, suplementasi zat besi dan vitamin D.

Kontrol 25 Juli 2020
Bayi berusia 1th 1bln, bayi sudah banyak mengoceh. BB naik menjadi 7650gr dan sudah ada di gizi baik. Bayi diberikan vaksin DPT, Hib, Polio, Hepatitis B, INH profilaksis, suplementasi zat besi dan vitamin D.

Diskusi
Air Susu Ibu adalah spesies spesifik dan diciptakan dengan komposisi yang paling tepat bagi kebutuhan masing-masing spesies. Manusia yang mendapatkan susu dari spesies lain misalnya susu sapi atau susu kambing tidak dapat menjadi manusia yang sempurna, cenderung akan sakit dan mengalami keterlambatan perkembangan.
Dalam kasus ini, terapi holistik sangat penting. Frenotomi adalah cara awal untuk membebaskan lidah dan bibir bayi yang terikat sehingga bayi dapat makan dan minum dengan lebih baik. Asupan susu kambing diganti dengan ASI manusia yang memiliki berjuta manfaat sehingga bayi mendapatkan nutrisi dan komposisi seimbang yang ia perlukan. MPASI WHO 4 bintang, dengan tekstur kental juga lebih mudah ditelan bayi setelah ia di frenotomi.

ADEL (Ankyloglossia with Deviation of the Epiglottis and Larynx) yang terjadi pada bayi menyebabkan perfusi jaringan terganggu. Sehingga segera setelah dilakukan frenotomi, bayi mendapat oksigen yang cukup untuk seluruh tubuh, dengan demikian metabolisme sel-sel tubuhnya menjadi lebih baik.

Pada bayi juga diberikan vaksin dan profilaksis TB untuk mencegah infeksi. Karena dalam status gizi buruk, penyakit akan lebih mudah terjadi sehingga berujung kepada kematian.

Karena keterbatasan biaya, orangtua dibebaskan dari seluruh biaya konsultasi dan pada bayi tidak dilakukan uji coba laboratorium. Diagnosis murni ditentukan dari pemeriksaan fisik dan pengalaman klinis dokter yang menangani kasus ini.

Simpulan
Air Susu Ibu adalah cairan emas dengan berjuta manfaat dan kebaikan, sudah seharusnya setiap bayi yang lahir hidup mendapatkan ASI hingga 2 tahun tanpa terkecuali. Kemampuan untuk mendeteksi masalah menyusui dan cara mengatasinya perlu diketahui oleh ibu serta tenaga medis, sehingga masalah menyusui dapat diatasi dari awal dan menghindarkan bayi dari penyakit ataupun kekurangan gizi.

References
1. Rulina Suradi et al. Bahan Bacaan Manajemen Laktasi. Jakarta : Perinasia, 2019.
2. Asti Praborini, Ratih Ayu Wulandari. Anti Stres Menyusui . Jakarta : Kawan Pustaka, 2018.
3. Changes in Breastfeeding and of Breasts before and after Babies’ Surgeries for Ankyloglossia with Deviation of the Epiglottis and Larynx (ADEL) – Healthy Breastfeeding. Mukai, Susumu. s.l. : Scientific Research, 2016, Vol. 8.
4. WHO. World Health Organization. Maternal, newborn, child and adolescent health. [Online] World Health Organization. [Cited: August 18, 2020.] https://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/child/malnutrition/en/.
5. Malnutrition and health in developing countries. Olaf Müller, Michael Krawinkel. s.l. : Canadian Medical Association Journal, 2005, Vol. 173.

 

 

Leave a Reply

Your email address will not be published.