Tatalaksana Pasca Frenotomi pada Bayi dengan Gangguan Kenaikan Berat Badan, dengan Menetek Metoda Suplementasi

Ditulis oleh dr. Wenny Wirdatul Hasanah, IBCLC

 

Latar belakang

Variasi kasus masalah menyusu atau menyusui akibat tongue tie dan lip tie sangat beragam. Salah satu yang cukup sering ditemukan adalah masalah gangguan kenaikan berat badan pada bayi yang hanya menetek langsung di payudara ibunya. Keluhan yang sering ditemukan terkait hal ini adalah bayi yang kurus dan/ atau ibu yang merasa ASI nya tidak banyak. Tidak jarang pula, masalah ini memanjang ke gangguan psikologis ibu.

Dalam menangani pasien laktasi, perlu pendekatan yang holistik. Artinya, seorang konselor harus mampu melihat kasus laktasi sebagai suatu rangkaian kejadian yang saling berhubungan dan sebagai proses yang melibatkan ibu, bayi dan lingkungan sekitar. Itulah sebabnya, dalam menyelesaikan masalah laktasi, ketiga komponen tadi harus selalu dilihat. Misalnya, kasus tongue tie tidak selesai begitu saja dengan frenotomi, kita harus melihat berat badan bayi (kenaikan dan status gizinya), produksi ASI ibu, profesi ibu, cuti melahirkan, dukungan dari keluarga dan tempat bekerja. Kontrol pasca frenotomi yang berkesinambungan sangat dibutuhkan untuk menentukan langkah yang harus diambil selanjutnya.

Apa itu menetek dengan metoda suplementasi?

BANNER 728 x 90

Menetek dengan metoda suplementasi, selanjutnya disebut dengan suplementasi, adalah menetek dengan menggunakan alat bantu yang berisi cairan nutrisi berupa ASI perah atau ASI donor atau susu formula, yang dihisap bayi melalui selang bersamaan dengan menetek di payudara ibu. Alat bantu ini disebut suplementer.

Teknik ini dilakukan pada beberapa kasus, dengan tujuan yang berbeda-beda, yaitu:

  1. Kasus bingung puting, suplementasi berfungsi merangsang bayi mau mengisap puting ibu
  2. Kasus induksi laktasi pada ibu adopsi, suplementasi berfungsi sebagai sumber nutrisi utama bagi bayi adopsi
  3. Kasus gangguan kenaikan berat badan, suplementasi berfungsi sebagai sumber nutrisi untuk mengejar kenaikan berat badan bayi dan meningkatkan produksi ASI
  4. Kasus ibu dengan supply ASI yang sedikit, suplementasi berfungsi sebagai sumber nutrisi utama bagi bayi sambil menunggu produksi ASI ibu kembali normal (dengan laktagog) dan merangsang pembentukan ASI kembali dengan hisapan bayi

Pada artikel ini, akan dibahas suplementasi pada kasus bayi dengan gangguan kenaikan berat badan dan/atau ibu dengan supply ASI berkurang.

 

Bagaimana cara kerja suplementasi dengan suplementer?

Salah satu keluhan yang sering ditemukan di klinik laktasi adalah, bayi yang terlihat kurus walau pun menetek terus menerus dan ibu yang merasa ASI nya semakin berkurang. Hal ini sangat kontradiktif dengan teori laktasi, bahwa ASI pasti cukup untuk tumbuh kembang bayi yang baik dan bahwa semakin sering bayi mengisap, ASI ibu akan semakin banyak. Keluhan ini sering kali terkait dengan tongue tie dan lip tie.

Adanya selaput ketat di bawah lidah dan di lipatan bibir, menyebabkan bayi tidak bisa mengisap maksimal. Bayi terlihat menetek di puting, dan itu adalah pelekatan yang tidak tepat. Menetek di puting menyebabkan bayi hanya mengisap saluran yang kecil di ujung puting sehingga bayi butuh waktu yang lama untuk kenyang. Terkadang, bayi tertidur karena kelelahan tapi dalam keadaan masih lapar. Hal ini lah yang menyebabkan gangguan kenaikan berat badan, kalori yang didapat dari menetek, tidak cukup untuk menambah berat badan bayi secara ideal.

Isapan yang tidak efektif, pada beberapa kasus juga menyebabkan rangsangan prolaktin jadi terganggu. Hal ini berujung pada menurunnya produksi ASI ibu.

Kedua kasus di atas bisa terjadi bersamaan, bisa juga tidak. Ada bayi yang kenaikan berat badannya terganggu tapi supply ASI ibu normal bahkan berlebih, ada pula bayi yang kenaikan berat badannya terganggu sementara supply ASI ibu nya menurun. Dalam dua kasus ini, skrining untuk menegakkan diagnosis tongue tie dan lip tie perlu dikerjakan. Bila diagnosis sudah ditegakkan, frenotomi harus dilakukan. Suplementasi pada kasus ke-2 (ASI sedikit) mutlak harus dilakukan, sementara pada kasus pertama (ASI normal/berlebih) dokter perlu menilai beberapa faktor sebelum memutuskan perlu tidak nya suplementasi segera.

Dalam suplementasi, setidaknya ada 2 komponen yang dipengaruhi sekaligus:

  1. Nutrisi bagi bayi

Suplementasi memungkin bayi mendapat sumber kalori ekstra untuk meningkatkan berat badannya dengan cepat

  1. Rangsangan produksi ASI melalui hisapan

Saat suplementasi, bayi tetap mengisap areola ibu, sehingga rangsangan terhadap prolaktin tetap berjalan. Rangsangan ini berguna untuk meningkatkan produksi ASI pada ibu-ibu yang supply ASInya berkurang

Prinsip follow up suplementasi adalah memperhatikan keseimbangan antara pertambahan produksi ASI dan dosis cairan nutrisi, serta juga mempertimbangkan kenaikan berat badan bayi setelah suplementasi dimulai dan status gizi bayi

Keseimbangan produksi ASI dan dosis cairan nutrisi dapat dilihat dari ilustrasi di bawah ini

 

Pada saat suplementasi dimulai, jumlah ASI ibu tidak cukup untuk memenuhi kalori bayi, yang ditandai dengan kenaikan berat badan yang tidak optimal. Pada titik ini, terapi dimulai dan harus berjalan simultan, yaitu menaikkan supply ASI ibu sekaligus mengoptimalkan kenaian berat badan bayi.

Untuk menaikkan supply ASI melalui obat-obatan tentu saja membutuhkan waktu. Karena itu kekosongan sumber kalori, harus dipenuhi dari luar, melalui ASI donor/susu formula yang diberikan dengan teknik suplementasi. Seiring dengan berjalannya waktu, biasanya setelah 1-2 minggu mulai meminum obat, supply ASI mulai bertambah. Jika pada saat follow up kenaikan berat badan bayi normal, cairan nutrisi dari luar harus mulai dikurangi, agar bayi bisa meminum ASI lebih banyak dan mengosongkan payudara ibu dengan sempurna. Menetek dengan suplementasi dan mengosongkan payudara adalah kunci utama untuk terus menaikkan produksi ASI ibu.

Prinsip terapi simultan ini harus terus dijalankan dengan seimbang. Jika hanya fokus pada meningkatkan berat badan bayi, dengan memberikan nutrisi tambahan melalui media lain (misalnya sendok, gelas, dot), produksi ASI tidak akan meningkat. Dapat dilihat pada ilustrasi di bawah ini

 

Sedangkan jika hanya mengandalkan booster ASI dan menunggu ASI mulai banyak sambil tetap menetek langsung saja, kebutuhan kalori tidak akan tercukupi dan tentu saja akan berdampak pada kurangnya kenaikan berat badan bayi. Ilustrasinya dapat dilihat dibawah ini

Alat yang digunakan dalam suplementasi

Pada prinsipnya, alat yang digunakan sebagai suplementer terdiri dari tabung tempat cairan nutrisi dan selang yang menghubungkan tabung dengan mulut bayi. Selang ditempel di payudara ibu dengan ujung selang ditempatkan sejajar atau lebih maju dari ujung puting (tergantung jenis suplementer yang digunakan). Beberapa jenis suplementer, diantaranya

  • Alat modifikasi dengan spuit dan selang OGT
    • Kelebihan: lebih mudah didapat, harga 1 set relatif murah
    • Kekurangan: selang lebih kaku, harus sering diganti (setidaknya 2-3 hari sekali)
  • Feeding tube device
    • Kelebihan: tidak perlu diganti, terdapat beberapa ukuran selang, praktis, selang lebih lentur
    • Kekurangan: relatif lebih sulit didapat, mahal

 

Bagaimana tatalaksana ibu dan bayi pada masa suplementasi?

Bayi dalam terapi suplementasi, menetek dengan alat suplementer sebanyak 5-6 kali dalam sehari. Selebihnya, bayi tetap bisa menetek langsung tanpa alat kapanpun bayi mau. Biasanya, ibu disarankn mengerjakan suplementasi di luar jam tidur malam (antara jam 06.00 s/d jam 21.00). Pada malam hari, ibu dianjurkan meneteki langsung dengan posisi baring miring, agar ibu bisa tidur dan cukup istirahat.

Selama masa suplementasi ibu tidak dianjurkan memerah ASI, terutama di awal masa suplementasi dimana ASI memang masih sedikit. Memerah dalam kondisi ini, menyebabkan ASI di payudara ibu relatif sedikit, sehingga pada saat menetek, bayi minum dari suplementer sementara dari payudara ibu hanya dapat sedikit ASI. Hal ini memungkinkan ada gap kalori yang tidak terpenuhi. Selain itu, memerah akan menambah tekanan psikologis bagi ibu, karena hasil perahannya akan tampak sedikit. Tekanan psikologis dapat menurunkan produksi ASI.

                 Gambar 6. Memerah ASI dalam masa suplementasi

 

Selama dalam masa suplementasi, ibu dan bayi akan berada dalam pengawasan yang ketat dari dokter konselor laktasi. Setidaknya perlu kontrol setiap 1-2 minggu sekali. Kontrol diperlukan untuk:

  1. Menilai ulang praktik suplementasi di rumah, apakah sesuai dengan yang direncanakan atau tidak. Jika berjalan di luar rencana, harus dicari penyebab dan penyelesaiannya.
  2. Mengidentifikasi keluhan menetek/meneteki
  3. Memeriksa luka insisi
  4. Menilai kenaikan berat badan dan status gizi bayi, yang nantinya akan menjadi dasar penentuan dosis suplementasi selanjutnya. Jika naik baik, dosis akan diturunkan. Jika kenaikan berat badan kurang, dosis suplementasi bisa tetap atau dinaikkan
  5. Menilai supply ASI
  6. Menilai hambatan-hambatan yang terjadi

 

Berapa lama suplementasi dilakukan?

Lamanya suplementasi tergantung pada beberapa faktor

  • Faktor bayi
    • Berat badan lahir bayi
    • Status gizi bayi
    • Kenaikan berat badan bayi
  • Faktor ibu
    • Supply ASI
    • Ibu bekerja atau tidak
    • Psikologis ibu
  • Faktor lingkungan
    • Dukungan suami
    • Dukungan keluarga besar

Rata-rata waktu yang dibutuhkan hingga suplementasi selesai, berkisar antar 1 hingga 2 bulan

 

Kapan suplementasi dapat dihentikan?

Suplementasi pada kasus gangguan berat badan, dikatakan berhasil dan dapat dihentikan jika:

  • Dosis suplementasi <200 ml/hari; dan
  • Kenaikan berat badan normal, dinilai dari kenaikan berat badan dari saat terakhir kontrol dan kenaikan berat badan secara keseluruhan dari lahir; dan
  • Status gizi bayi baik

Pada beberapa kasus dimana kenaikan berat badan tidak optimal walau dengan suplementasi, sedangkan bayi sudah berusia >4bulan, MPASI dini dapat mulai diberikan (terutama bila ibu sudah kembali bekerja sedangkan bayi masih dalam suplementasi).

 

Apa saja penyulit dalam suplementasi

Pada praktiknya, hasil suplementasi tidak selalu sesuai dengan yang diharapkan. Hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, misalnya:

  • Sejak awal berat badan bayi tertinggal jauh dari berat badan ideal (excessive weight loss atau failure to thrive)
  • Bayi bingung puting
  • Adanya penyakit penyerta pada bayi (harus dipertimbangkan, jika kenaikan berat badan tidak optimal dan bayi gagal tumbuh/ gizi kurang)
  • Kondisi psikologis ibu yang kurang baik, misalnya baby blues atau ada masalah rumah tangga
  • Kondisi fisik ibu yang mempengaruhi produksi ASI, misalnya gangguan metabolik, kelainan struktur payudara
  • Ibu bekerja
  • Kepatuhan yang rendah terhadap saran dokter
  • Kurang dukungan suami/ keluarga besar

 

Ilustrasi kasus

Kasus 1

Seorang ibu (IRT) datang bersama suami dan bayi laki-lakinya yang berusia 47 hari. Ibu datang dengan keluhan bayi menetek terus menerus, jarang tertidur pulas dan terlihat kurus. Ibu juga merasa payudaranya tidak pernah lagi terisi penuh seperti di 3 minggu pertama. Ibu sempat mengalami puting lecet selama 1 bulan, tapi sekarang sudah membaik.

Berat lahir 3300g, berat badan bayi saat ini 4000g (>-2SD, gizi baik). Kenaikan berat badan dari berat lahir hanya 14.8g/hari. Bayi terlihat kurus tapi cukup aktif. Pada pemeriksaan mulut, ditemukan tongue tie. Payudara ibu lunak, ASI keluar menetes. Evaluasi proses meneteki, posisi menetek sudah baik tapi mulut bayi hanya bisa menjangkau sebatas leher puting.

Bayi didiagnosis gizi baik dengan slow weight gain akibat tongue tie. Sedangkan ibu didiagnosis dengan normo low milk supply.

Ibu diberikan domperidone 3 kali sehari, masing-masing 2 tablet dan dianjurkan akupunktur untuk menambah produksi ASI.

Tongue tie  pada bayi diinsisi, lalu bayi langsung disusukan ke ibu. Bayi bisa memasukkan areola, dan ibu merasakan isapan yang lebih lembut. Tidak lama bayi tertidur. Ibu diminta untuk kontrol 4 hari kemudian.

Tiga hari setelah insisi, ibu datang untuk kontrol. Berat badan bayi menjadi 4100g (naik 100g dari berat terakhir, naik 800g dari BB lahir). Status gizi baik, antara -2SD s/d -1SD. ASI sudah mulai banyak, menetes deras saat diperah. Ibu diminta kontrol 1 minggu lagi.

Satu minggu berikutnya, usia bayi 1 bulan 28 hari. Berat badannya 4400g (naik 300g dari berat badan terakhir, naik 1100g dari berat lahir). Status gizi baik, di antara -2SD s/d -1SD. Ibu diminta untuk kontrol lagi 2 minggu berikutnya.

Ibu baru datang 3 minggu kemudian dan mengeluh bayi menetek terus menerus. Usia bayi 2 bulan 22 hari, dengan berat badan 4600g (naik 200 g dari berat badan terakhir, naik 1200g dari berat lahir).  Status gizi kurang, dengan batas berat badan minimal sesuai usia 4813g. Dokter merencanakan suplementasi. Dosis ditentukan dengan teknik titrasi. Bayi dibiarkan tidur cukup lama, sampai terbangun dalam keadaan lapar. Disiapkan alat suplementer berisi susu formula sebanyak 120 cc, lalu dipasang di payudara ibu. Setelah bayi bangun, bayi disusukan dengan suplementer. Bayi kemudian tertidur, kesan kenyang (kepalan tangan terbuka lemas dan melepas payudara), susu formula masih tersisa 65 cc (susu formula yang diminum bayi 55 cc). Dokter memutuskan dosis suplementasi 60 cc perkali minum. Ibu diminta untuk mengerjakan di rumah, sebanyak 6 kali dalam sehari, antara jam 06.00 s/d jam 21.00. Saat malam, ibu diminta untu meneteki langsung sambil tidur dengan posisi baring miring.

Bayi kemudian dikonsulkan ke dokter spesialis anak, yang lalu memeriksa klinis, laboratorium, rontgen dada dan rujukan pemeriksaan jantung anak. Hasil semua pemeriksaan dalam batas normal.

Empat hari setelah mulai suplementasi, ibu dan bayi kontrol. Menetek nyaman dengan suplementasi, 6 x sehari. Setiap kali minum, bayi menghabiskan 50-60cc. Usia bayi 2bulan 26 hari. Berat badan bayi menjadi 4800g (naik 200g dalam 4 hari, naik 1500g dari berat lahir , luka insisi tongue tie baik. Status gizi masih <-2SD, tapi sudah mendekati batas berat badan minimal sesuai usia bayi (4900g). ASI dari puting ibu menetes cukup deras dan ibu mulai merasa setiap pagi payudaranya mulai berat seperti dulu. Dokter memutuskan dosis suplementasi turun menjadi 50cc, dijadwalkan kontrol 2 minggu lagi

Dua minggu kemudian, ibu kembali lagi. Ibu khawatir bayi maksimal hanya menghabiskan 40 cc setiap suplementasi. Bayi usia 3 bulan 11 hari, dengan berat badan 5200g (naik 400g dalam 2 minggu, naik 1900 g dari berat lahir), status gizi kurang, sedikit di bawah batas bawah berat badan ideal. ASI ibu sudah mulai memancar. Dokter mengatakan tidak usah khwatir jika bayi hanya menghabiskan susu kurang dari dosis, karena artinya bayinya sudah mulai mendapatkan ASI lebih banyak dari payudara ibunya. Dosisi suplemntasi diturunkan menjadi 30cc, dan ibu dijadwalkan kontrol 2 minggu kemudian

Dua minggu berikutnya, ibu sudah menetek nyaman. Empat hari terakhir suplementasi hanya dikerjakan 4 kali dan hanya menghabiskan 20-25 cc saja. Usia bayi 3 bulan 25 hari, berat badan 5510g, status gizi baik. Luka insisi tongue tie baik, bayi menetek dengan baik di payudara ibu, ASI ibu menetes deras. Suplementasi dihentikan, dan ibu dijadwalkan kontrol 2 minggu lagi. Domperidone masih dikonsumsi dengan dosis 2 tablet, 3 kali sehari.

Dua minggu berikutnya, ibu kontrol. Bayi menetek sampai 1 jam, tapi setelah itu tertidur pulas hingga 2-3 jam. Bayi usia 4 bulan 9 hari, berat badan 5750 (gizi baik). Ibu dianjurkan kembali saat bayi usia 5 bulan, untuk evaluasi berat badan sekaligus konseling MPASI. Dosis domperidone mulai diturunkan 1 tablet setiap 5 hari. Dokter menuliskan jadwal penurunan dosis di buku kesehatan bayi.

Saat bayi berusia 5 bulan 22 hari , ibu datang untuk konseling MPASI. Bayi masih menyusu eksklusif, ibu tidak ada keluhan. Berat badan bayi 6300g, status gizi masih baik, tapi tepat di batas berat badan minimal. Ibu disarankan untuk mulai MPASI dan dikonseling mengenai pemberian MPASI sesuai panduan WHO.

Usia 6 bulan 7 hari, ibu datang untuk menimbang berat badan bayi. Berat badan 6500g. Bayi makan dengan menu empat bintang sesuai dengan panduan WHO, tidak ada kesulitan. Bayi juga masih menetek langsung disela-sela jadwal makan.

Diusia 9 bulan, berat badan bayi 8300g. Status gizi baik, diantara -1SD s/d median. Bayi masih menetek dan tekstur MPASI nya sudah meningkat menjadi nasi tim dengan lauk pauk yang dicacah halus.

Di usia 2 tahun 1 bulan, bayi menyapih sendiri. Menu makanan hariannya, sudah mengikuti menu dewasa. Anak tampak aktif dan bisa berkomunikasi dengan kalimat sederhana.

 

 Referensi

Wilson-Clay,B., Hoover,K.2013. The Breastfeeding Atlas 5th edition. Texas: LactNews Press.p120-122, 149-155

Newman,J., Pitman, B. 2008. The Ultimate Breastfeeding Book of Answers. Tangerang: Lentera Hati.p77-109

International Lactation Consultant Association. 2013. Core Curriculum for Lactation Consultant Practice 3rd edition. Jonnes & Bartlet Learning. p849-862,690-695

Direktorat Jendral Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak, Kementerian Kesehatan RI.2011. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1995/MENKES/SK/XII/2010 tentang Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak.

Gambar 1 dan 5 oleh dr.Dyah Febriyanty, IBCLC

Foto-foto dari dokumentasi pribadi, diterbitkan dengan izin.

http://www.depkes.go.id/resources/download/info-terkini/Kartu%20Menuju%20Sehat%20KMS.pdf

Diedit oleh dr. Asti Praborini, Sp.A, IBCLC

 

Daftar Istilah

Insisi = pemotongan

Suplementer = alat bantu suplementasi

Frenotomi = pemotongan frenulum (dalam artikel ini frenulum yang dimaksud adalah tongue tie dan lip tie)

Laktagog = obat untu meningkatkan produksi ASI, biasanya yang digunakan adalah domperidone

Prolaktin = hormon yang merangsang produksi ASI

Leave a Reply

Your email address will not be published.